皮ふ科SSクリニック

進化するセルリバイブジータ

admin — Thu, 11 Mar 2010 05:18:35 +0000

セルリバイブジータとは何ぞや？

採血した血液から白血球、血小板を分離し、細胞成長因子を添加してシワに注入する
治療です。

以前もこのブログで紹介したことがあります。
患者さんの同意が得られましたので、頬部の施術例を提示してこの治療に対する印象を
述べます。最後までお付き合い下さい（笑）。

54歳の女性です。頬部のたるみと小じわを気にされて来院されました。
ほうれい線が目立ちますね。ほうれい線の外側に放射状に伸びる小じわが見えますか？

ほうれい線にヒアルロン酸を注入するのもありです。
今回は頬部の小じわも治療したいのでセルリバイブジータを選択しました。

ほうれい線にはある程度濃い細胞成長因子を添加したものを注入します。
ヒアルロン酸と違い、皮下に注入するのがコツです。

放射状の小じわには真皮内にメソの要領で点状に注入します（成長因子の濃度を変えないとダメですよ！）。

マッサージしてほどよくならします。

さあ２週間後の写真です。最初の写真と比べてください。
ほうれい線がずいぶんと浅くなりましたね。ヒアルロン酸注入と比べると注入部を触れた
感じがとてもナチュラルです。放射状のしわはあと一歩といったところでしょうか。

顔全体をお出しできないのが残念です。
初診の時と比べると顔全体の印象が変わりましたよ。顔全体にハリがでた感じです。

通常は１ヵ月後くらいより効果が出始め、３ヶ月くらいで仕上がります。
この方は割りと早く効果がでました。
これから頬部の放射状のシワにも効果が出てくるといいですね。

血小板再生療法（セルリバイブジータなど）なんて効果でないよ～、との声を聞くことがあります。効果ありますよ。効果を出すクリニックを選んでくださいね（笑）。

気になるお値段です。
試験管１本（約1cc）で158,000円、２本で252,500円です。

１本でほうれい線の部分がカバーできます。
２本でほうれい線＋眼の下の小じわ（頬部の小じわ）の治療が可能です。
１本で顔のパーツ、２本でほぼ全顔と考えてください。

よく美容の広告でキャンペーンと銘打って料金が出ていますが、それは試験管１本の値段なのか、２本分の値段なのかをそのクリニックに確認するのがよいと思います。

持続期間が３年くらいとされていますのでヒアルロン酸注入と比べるとコストパフォーマンスがよい気もします。

本当に３年効果が維持するのか？
３年後にこの方の写真を出してみたいと思います（許可がいただけたらの話ですが）。

第251回　日本皮膚科学会東海地方会

admin — Mon, 08 Mar 2010 13:17:23 +0000

第２５１回東海地方会で発表しました。

テーマは「腱膜性眼瞼下垂症ー病態と治療ー」です。
眼を開ける挙筋腱膜が瞼板からゆるんだりはずれてしまう疾患が腱膜性眼瞼下垂症です。

とくに夕方になると眼があけにくくなります。本人にとっては大変な苦痛です。
ミュラー筋が緊張状態になるため脳幹の青斑核が刺激され、頭痛、肩こり、眼の奥の痛みも出現されるとされています。
また、代償性に前頭筋を使うため前額のシワの増加、眉毛の上昇が出現します。

学会では私が手術した症例を提示し、病態と実際の治療についてお話しました。
フロアーから数人の質問もあり、この疾患に対する興味の深さをあらためて認識しました。

気になることがあったのでこの場を借りて発言させてもらいます。

発表の後で、愛知県の保険審査を担当している先生から前額のシワの治療で眼瞼下垂症手術は認められないと言われました。もちろんです。私もそこは明確に線引きをしています。
美容目的のかたは自費診療（262,500円）で行っています。

私が供覧した症例はどれも典型的な眼瞼下垂症です。
いずれもMRD（Margin reflex distance)が２以下です。

前額のシワの消失は眼瞼下垂症が改善することから生じた二次的な症状なのです。
前額のシワを取るために手術したのではなく、眼瞼下垂症が改善した結果、前額のシワも取れたのです。
私の発表を正確に理解して頂ければその旨がよく分かると思うのですが・・・

普通の皮膚科医にとってこの疾患はまだ十分に理解できていないのでしょうか？

これからの東海地方会が６月、９月、１２月にあります。
いずれかの学会でもう一度、眼瞼下垂症の定義を含めて発表したほうがよさそうですね。
医師サイドのこの疾患の正確な理解、まずはここから始めましょう！

（おまけ）
患者さんの正確な病態が分かるように臨床写真、データはすべて電子カルテに保存してあります。ちなみに私の電子カルテには眼瞼下垂症のフォーマットが入っています。
MRD（角膜反射と上眼瞼縁の距離）、LF（挙筋機能）、PFH（眼裂高）、眉毛の向き、頭痛、肩こり、眼の奥の痛みの有無を入力することができます。
まっとうなことをまっとうに行っている自負が私にはあります。

マスターたちとの日々　その４

admin — Fri, 05 Mar 2010 14:39:00 +0000

ついに念願がかないました。

葛西形成外科さん（大阪）に行くことができたのです。
葛西健一郎先生は日本で有数のレーザーの大家です。

ずっと見学に行くことを夢見ていました。

私が葛西先生のことを知ったのは書籍「皮膚科診療プラクティス 17 Rejuvenationの実際」文光堂がきっかけです。この本は葛西先生がゲスト編集でした。

その頃はまだ勤務医でしたが美容皮膚科とはなんぞや、との問いかけに惹かれたのを覚えています。
続いて購入した「シミの治療」文光堂はさらに衝撃的でした。
シミとはなんぞや？正しい治療とは何か？
葛西先生の長年にわたる経験に裏打ちされた理論に衝撃を受けたのを覚えています。

クリニックを臨時休診して（私の大切な患者さん、すみませんでした）泊まりで葛西形成外科さんに行ってきました。

日常診療で疑問に思っていることはたくさんあります。
●Qスイッチレーザー後のテープは10日間がベストなのか？
●色の薄い日光黒子のQスイッチレーザー照射の設定モードは？
●単純黒子でNormalモードでQスイッチモードを併用する場合、どちらのモードを先に照射すべきか？
●Qスイッチレーザー照射後の炎症後色素沈着、消退しないものもあるのか？
●Qスイッチレーザー照射後に残った日光黒子、再照射はいつが適切か？
●ADMの本当の最適照射モードは何なのか？
●Qスイッチレーザー、ルビーとYAGの使い分けはなにか？
●Qスイッチレーザー照射後のハイドロキノン軟膏の外用は本当に意味があるのか？
などなど。

全てに満足のいく答えを頂くことができました。
２日間でしたが間違いなく私のレーザー治療は深まりました。

左から山村先生、葛西先生、しんちゃん先生です。

葛西先生の外来、治療を見させてもらいました。
１歳児の顔半分に及ぶ先天性母斑のレーザー治療。
すごかったですよ。この治療をやりぬく葛西先生の覚悟を肌で感じました。
「オレにしかできないんだ」という熱いパッションがびんびん伝わってきました。
こちらの心も揺さぶられましたね。
この患者さんのためにQスイッチレーザーのハンドピースを特注であしらえる程です。

常人にはできませんよ。本気の覚悟です。

葛西先生はしみ・あざ治療で有名ですが、手術も素晴らしかったです。
この日は腋臭症の手術を見学しましたが、片側でわずか20分でした。
縫合のコツも興味深かったです。
ある意味、葛西先生は天才的な先生です。ちょっと真似はできませんね。

閑話休題。
私がレーザー治療のバイブルとしている「しみの治療」にサインを頂きました。
この本は最低でも２０回は読まないとダメですよ。

内容の関係上、ブログでは書けないこともたくさんあります。
私が心に残った葛西先生語録を少しだけ書きますね。

「相関関係と因果関係の混同」
「real と illusion」
「迷ったら強く照射する！」
「赤みは２種類ある。紅斑症と毛細血管拡張症である。紅斑症には炎症が伴っている。」

○ハイドロキノン軟膏を外用したから炎症後色素沈着が軽減したのではなく、ハイドロキノン軟膏を外用することに伴う遮光、患部の丁寧な手当てが炎症後色素沈着を軽減させている可能性がある。相関関係と因果関係を混同してはいけない。
○Qスイッチレーザー、炭酸ガスレーザー、脱毛レーザーはreal な治療である。結果が写真で分かるから。サーマクール、フラクセルレーザーはillusion（幻想的）な治療である。
なぜなら結果が写真に現われないから。
○炎症が原因の紅斑症（例えば酒さ）の治療は炎症を抑えること。レーザー（フラッシュランプ）治療は炎症がない器質的疾患にのみ有効である。

これ以上書くと、レーザーメーカーからクレームがきそうなのでもう止めますね。

葛西先生と２日間をともにしてつくづく感じたことがあります。
答えは現場（臨床結果）にある。

この治療がどうして効いたのか、または効かなかったのか？
臨床結果からフィードバックして理論を構築する。

おバカな美容皮膚科、美容外科とまともな皮膚科、形成外科の違いは、このフィードバック作業をするかどかによるのでしょう。レーザーメーカーの言うことを鵜呑みにしているような
先生はちょっと頭がお粗末ですね。

私にとってはエポックメイキングな２日でした。

この症例覚えていますか？

notoriousな某美容クリニックでレーザー照射を受けた患者さんです。
以前にもこのブログに登場しました。

今の私なら全て分かります。
このしみは炎症後色素沈着ではなく、照射の誤りである！！
このまだらな色調は照射パワーが不十分です。低すぎるのです。
またまだらになっているところを見ると、照射にムラがありかなり雑です。
ビームプロファイルが一定でなく、粗悪なレーザーで照射を受けている可能性があります。

レーザー治療もすべては理論なのです。

そのことを葛西先生から教えて頂きました。

葛西健一郎先生へ
２日間、手取り足とり本当にありがとうございました。
先生のレーザー治療に対する理論と覚悟を身をもって教えて頂きました。
私がどこまでまっとうにできるのか分かりませんが、先生のように自分の頭で考え、臨床結果から絶えずフィードバックするようなまっとうな医師であり続けたいです。

皮膚外科学　秀潤社

admin — Fri, 26 Feb 2010 13:24:48 +0000

秀潤社さんから「皮膚外科学」が発刊されました。

日本皮膚外科学会が監修しています。
かなり厚いテキストです。カラーが多く、皮膚外科に興味のある若手の皮膚科医にもよく
分かるように構成されています。

どれも臨床に裏打ちされた実践的な内容ばかりです。
大原國章先生の巨大母斑の内容は凄かったです。何十年と臨床一筋に頑張っておられる
先生の治療姿勢を改めて感じました。

皮膚外科学会前理事の熊野公子先生のお言葉を拝借します。

皮膚外科とは‘皮膚科学の知識が基本になる疾患の手術治療学’と定義される。

皮膚外科と形成外科の違いがこの一行に凝集されています。

実はしんちゃん院長も「粉瘤」と「サージトロン」の２項目で執筆しているのです。

サージトロンの項目も気合を入れて執筆しました。

皮膚外科に興味がある皮膚科の先生は読んで下さいね。
（ゆっきー先生もさっそく読みました）

マスターたちとの日々　その３

admin — Wed, 24 Feb 2010 13:56:42 +0000

２月２４日の午前診はご迷惑をおかけしました。

クリニックにいらっしゃった方も多かったようです。
この場を借りて謝らせてください。

眼瞼下垂症手術を教えて頂いた北澤先生のところへ行って来ました。

順調に眼瞼下垂手術の症例数が伸びています。
しかし、レベルアップするには自分だけの殻に閉じこもり自己満足に浸っていてはダメです。

ご自分のホームページなどでスタッフから手術が上手いと言われる、と自己評価している先生もいらっしゃる、と聞いたことがあります。

ナンセンスです。手術が上手い先生は世の中にごまんといます。
また、本当にお上手な先生は自己賛美はしないものですよ。

超一流の形成外科専門医の細かい手術を見れば、上には上がいることを嫌というほど思い知らされます。自称ナンバーワンではダメなのです。

自分は上手いと思った瞬間に停滞と後退が始まります。

話が脱線しました。

半日でしたが、とても勉強になりました。
眼瞼下垂手術の最大の合併症である、眼裂高の左右差。
どう対処するか？

縫合のやり直しのみではなく、挙筋腱膜への切り込み、眉毛側での眼窩隔膜の切開など。
信州大学形成外科のスーパーテクニックをたくさん学びました。

写真、左から２番目が北澤先生、左から３番目がしんちゃん院長です。
（多くの先生方が北澤先生の卓越した手術技量に魅かれ、手術見学に来られています）

これからも臨時休診することがたびたびあると思います。

向上しないことには、皮ふ科SSクリニックの値打ちがない。そのように思っています。

京都の冬だけど熱い夜

admin — Mon, 22 Feb 2010 13:15:58 +0000

京都へ講演に行ってきました。
タイトルは「皮膚科医が行うアンチエイジング」です。

京都市伏見区で活躍されているバリバリの整形外科、循環器内科の先生が相手です。
めちゃくちゃに緊張しました。

しみ・あざ治療、皮膚癌の鑑別、ダーモスコピー診断、血小板再生療法、腱膜性眼瞼下垂症などをお話をさせてもらいました。
特にしみ・あざ治療、眼瞼下垂治療はディスカッションが盛り上がりました。

伏見医療情報交換会にて。
後列左の先生が私を呼んでいただいた山本整形外科の山本院長です。

講演の後、ほっとしながらお弁当を食べました。
出された日本酒が美味しくてついつい飲んでいると、「先生もお酒好きそうやな。ちょっと行こうか。京都らしいとこ連れて行ってやるで～」と、お誘いがありました。

この立派な門構えは・・・。　何のお店でしょうか？？

１階はこんな感じです。お抹茶でも飲むのでしょうか？

何と２階ではカラオケができるのです。サロンのような立派なお部屋です。
久しぶりにシャウトしました。

山本院長がお店の方と踊りだしました。楽しそうないい顔していますね～。
さすが天下の京大医学部卒です。

いえ～い。
山本先生以外は初めて会う先生でしたが、すぐに打ち解けてこんな感じに。
こんなにはじけたのは久しぶりでした。辻先生、谷口先生、愛してるで～。

この後はスナックでまた歌いました。
時刻はもう朝の３時過ぎです。山本先生にラーメン行きましょうと誘いました。
「なに言うてんねん。京都ではシメはお好み焼きとかやで～」

こんな時間なのにカウンターだけのお店は人でいっぱいでした。和服を着たきれいな女性が多かったのも京都らしかったです。まず、ネギ焼きを頼みました。

醤油をかけて食べるのが京都風です。うまかったです。

どて焼きも頼みました。
名古屋とは違い、すじの部分もしっかりあり何とも言えないおいしさです。
薄口のミソ醤油味は濃厚でさっぱり。京都の味の奥深さです。

山本先生、いつもご馳走になり有難うございます。いつの日か、名古屋で手羽先を驕らせてください。

翌日は二日酔いの体を騙して大文字山へ向かいました。バスに揺られること30分。
銀閣寺の横道から大文字山に登れるそうですが、道が分かりません。

道で悩んでいると、７０歳過ぎの親父さんが「オレについて来い」と。

40分かけてひーこら上りました。
京都市街が一望できます。二日酔いも疲れも吹っ飛びました！

お名前を存じませんが、京都の親父さん、道案内して頂きありがとうございます。

京都伏見区医師会の先生方、本当に楽しい時間をありがとうございました。
とても初対面とは思えないくらい仲良くさせて頂きました。

おそらく私は名古屋で一番幸せな皮膚科医です。

腱膜性眼瞼下垂症　ー術式の変遷ー

admin — Sun, 14 Feb 2010 09:59:12 +0000

2010年1月号の月刊誌「形成外科」の特集は眼瞼下垂症の治療戦略でした。

高齢者の人口が増加する日本において、加齢による腱膜性眼瞼下垂症の注目度が増加しています。

オンラインショップのAmazonで興味深い本を購入しました。
眼科のご高名な久保田先生（帝京大学眼科名誉教授）が書かれた眼瞼下垂の本です。

眼瞼下垂手術の歴史などとても興味深く読ませていただきました。
眼瞼挙筋前転術の経結膜法であるBlaskovics法から経皮法であるBerke法への変遷。

4,000例を超える著者の手術経験は大変説得力があります。著者は経皮法による眼瞼挙筋前転術がより優れていると述べています。

信州大学形成外科の先生よりご指導を受けた自分としては見解を異にする点もあります。

久保田先生は瞼板側（下側）よりアプローチして、眼瞼挙筋を眼窩脂肪から剥離します。
また原則として上眼瞼の皮膚は切除しないようです。

私も片側のみの眼瞼下垂症、軽度の腱膜性眼瞼下垂症にはこの術式を選択することがあります。手術侵襲が低いからです（下の写真、鑷子で保持しているのが挙筋腱膜です）。

ここからが今回のブログの本当の趣旨です。

私は重症の腱膜性眼瞼下垂症では眼窩隔膜を切り開き、眼窩隔膜と挙筋腱膜を一体として前転させます。私はこの術式をご指導して頂きました。

かなり重症の腱膜性眼瞼下垂症の症例を提示します。
眼窩隔膜と一体に前転した右側の挙筋腱膜です。透けて見えるくらい薄くなっています。

同じ患者さんの左側の挙筋腱膜です。

腱膜性眼瞼下垂症がひどいケースでは、挙筋腱膜が伸びきり上の写真のように薄く伸びきっています。

これ程までに薄くなった挙筋腱膜をあえて眼窩隔膜から剥離するのは、挙筋腱膜そのものを損傷させるリスクがあると思いませんか？

薄くなった挙筋腱膜だからこそ眼窩隔膜と一体化してより強い支持組織として瞼板に再固定するのが理にかなっていると、私は信じています。

他のメリットとして、眼窩隔膜の切開後に眼窩脂肪を前転することによりsunken eye（眼窩の陥凹）の改善が見込まれます。

また、余剰皮膚を切除することによりシャープな重瞼ラインを形成することができます。
腱膜性眼瞼下垂の手術を受ける人の多くは上眼瞼の皮膚がたるんでおり、重瞼ラインが乱れているものです（美容目的の方は自費で両側で262,500円となります）。

使用する手術器具も大切です。
挙筋腱膜を優しく扱うために、斜視鉤と鑷子はマイクロアドソンセッシを使用します。
ここまでこだわってこそ、正しい腱膜性眼瞼下垂手術ができるのです。

眼科と形成外科とでは眼瞼下垂症手術へのアプローチが異なる点もあります。
手術症例を重ねる中で、そのギャップを自分なりに埋めていきたいと思うこの頃です。

参考文献
形成外科克誠堂 Vol.53 　2010年１月号
「眼瞼下垂」文光堂　久保田伸枝

日本一のアンコウ

admin — Fri, 12 Feb 2010 12:32:02 +0000

鮟鱇、難しい漢字ですね。

アンコウのほうがイメージが湧いてよいですね。

私の患者さんでご高名な物理学者のT先生がおられます。
国際特許、世界的なプロジェクトでとても多忙なかたです。

想像できないくらいに頭がよい先生です。
60歳代でこれ程頭が回転するお方に久しぶりにお会いしました。

また若い女性にもとてよくモテます。
私が男として理想と思えるような先生です。

そのT先生からメール&ミッションを頂きました。
「青森県の鯵ヶ沢からアンコウが送られてきた。日本海のアンコウはお店で食べることはまずできない。スタッフを集めて至急来るように。」

日本一のアンコウを食べたさに飛んでいきました。

こりゃ、凄いわい。20Kgのアンコウです。
10Kgを超えるアンコウはなかなか取れないそうです。

しんちゃん院長も大興奮です。エプロン似合っていますか？

T先生が慣れた手つきで解体します。見事なものです。

レバーです！！　こんなに大きいのですね。

この溢れんばかりのあん肝を見てください。まったく生臭さが無く触感が違います。
生で食べるのもよし、バターで炒めるのもよし。

アンコウの刺身を初めて食べました。ぶりを柔らかくした感じでめちゃくちゃ美味しいです。
刺身だと意外に甘みがありますね。

あん肝をT先生の自家製のポン酢だれに溶いて、鍋を食べます。
ポン酢まで自分で作ってしまうとは参りました。

ちょっと脱線。

しんちゃん院長「以前から疑問だったのですが、Ｔ先生ほどの人がどうして私のような個人の名も無いクリニックで手術を受けようと思ったのですか？」
Ｔ先生「ずっとインターネットで探していたのさ。あんたの顔写真を見て、こいつならまあまあやれそうだと思ったのよ。顔みりゃだいたい医者のレベルが分かるもんだよ」

光栄です。今後もますます精進していきたいです。

T先生秘蔵の70年ものの沖縄古酒（クースー）。黄金色に輝いています。

日本一のアンコウと沖縄70年産の古酒（クースー）。
私、こんな贅沢してばちがあたってしまうのではないでしょうか？

T先生、何から何まで本当にご馳走様でした。クリニックのスタッフもとても喜んでいました。

おそらく私は日本で一番幸せな皮膚科医だと思います。

大阪にて

admin — Sun, 07 Feb 2010 12:33:56 +0000

大阪に行ってきました。
JMECさんが主催する皮膚・形成外科エキスパートセミナー in 大阪に参加するためです。

大阪に向かう新幹線の中から。米原のあたりは一面雪景色です。

セミナーでは葛西健一郎先生のQスイッチルビーレーザーのお話を聞くことが出来ました。

10年以上にわたるレーザー治療の症例の数々、文句なしに説得力がありました。
現在とは違って照射が均一ではないQ-YAG レーザーでの太田母斑の治療など、ご苦労を垣間見ました。最近のレーザー機器の進歩にはすごいものがあります。
The Ruby Z-1 はほぼその完成型に近いのではないでしょうか。

葛西先生のご講演を少しまとめました。
●ADMはQスイッチルビーレーザーなら２回で完治が望める。最近では３回照射することはほとんどない。
●老人性色素斑は皮膚腫瘍である。フォトフェイシャルではなく、根治が可能なQスイッチレーザーで治療すべきである。
●雀卵斑は必ず再発する。故に、侵襲の少ないフォトフェイシャルでもよい。
●Qスイッチルビーレーザーと炭酸ガスレーザーがともにしみ治療のゴールデンスタンダードである。

今回も多くのことを学びました。

帰りは京都で整形外科をご開業されている山本先生と難波で食事をしました。

グリコの前で。難波はすごい人ですね。

私の強い希望で新世界元祖串かつ「だるま」さんに向かいました。
（以前、大阪の友人にご馳走になったことがあるのです）

うまい、たしかにうまい！衣がふんわりとしてなんとも言えない触感です。

何本食べても胃にもたれないから不思議です。

男は黙ってハイボール。

食べすぎて飲みすぎました。日本中のB級グルメを制覇したい気分です。
ごちそうさまでした。

このシミはどうする？

admin — Mon, 01 Feb 2010 14:01:59 +0000

60歳の女性です。シミの相談です。
左頬部に大きな色素斑が２つあります。まだらな色調なのが気になります。

３年前にnotoriousなBZクリニックでレーザー治療を受けたそうです。
いったんはきれいになったがすぐにシミが戻った、とのこと。

美容外科でのレーザー治療ですとQスイッチYAGレーザーでしょうかね。

いったんはきれいになった？
と、すると炎症後色素沈着後が遷延しているのでしょうか？
通常は半年以内で消退します。こんなに遷延することはありません。

もしこの患者さんが他院で治療を受けた直後ならば、最低半年間は経過観察とします。
しかし３年が経っているのです。

色素斑がまだらな色調を呈していることから察すると、適切なレーザー照射をされていない可能性が大です。このまだらな照射はちょっとひどいですね。

私は一つの色素斑でもIWP（直後の白色変化）を確認しながら、照射エネルギーを調整しながら照射します。レーザー治療も術者のテクニックが必要なのですよ！

迷わず、最強のQスイッチルビーレーザーを照射します。

照射１１日後です。痂皮がぺろりと取れました。

とりあえず、外側の色素斑のみ照射しました。痂皮がとれた状態です。
とてもきれいになっていますが、まだちょっぴり赤いですね。

照射２ヶ月１０日後です。
炎症後色素沈着は出現していません。とてもいい状態です。

照射３ヶ月後です。この時期に炎症後色素沈着が出現していなければもう大丈夫です。
本当にきれいなりましたね。ちょっと本人もびっくりしたみたいですよ。
最後までフォローしない先生が多いですからね～。

なんだか、残った内側の色素斑が目立ってしまいますね。
いずれこちらも治療しましょう。

やはりルビーレーザーはヤグ（YAG）、アレキサンドライトとは切れ味が違うようです。

The Ruby Z-1、惚れたぜお前に。

皮ふ科SSクリニック

進化するセルリバイブジータ

第251回 日本皮膚科学会東海地方会

マスターたちとの日々 その４

皮膚外科学 秀潤社

マスターたちとの日々 その３