粉瘤

くりぬき法は万能か？
 
Noです。炎症を併発した粉瘤は周囲と癒着するため、くりぬき法は不適です。
あまり大きな粉瘤も私は自信がありません。
 
頭もメスのほうが無難でしょう。背～腰部は真皮が厚く、嚢腫壁を剥離するのが大変です。
くりぬき法が最も適しているのは顔のような気がします。
 
最近経験した背部の粉瘤です。40年ものです。

 
本当はメスで切除したほうが無難なんですけどね～。
みなさん、ホームページを見てくりぬき法を期待して来られるようです。
でもこれだけ大きいとメスがいいよな～。独り言です。
 
「一応、くりぬき法を行いますが、摘出できる可能性は50%くらいです。取れないと判断したら途中でメスでの切除に切り替えます」と逃げのムンテラをします。
 
通常は4mmトレパンを使用しますが、今回は5mmトレパンを用いました。
内容物をしっかりと揉みだし、ぺしゃんこになった嚢腫壁を剥離して引っ張り出してきます。
剪刃の先端が嚢腫壁の底面です。

 
取れましたね。よかったです。写真左側が底面です。

 
大きい場合は術後の血腫が心配なので翌日に再診してもらいます。
手術翌日です。出血もなく問題ないです。

 
手術後2週間です。肉芽が盛り上がり、上皮化が始まっています。
あれだけ大きな粉瘤がニキビ痕くらいの傷ですむなら上出来ではないでしょうか。

くり抜き法、もう少し普及するといいですね。
しかし、大きな粉瘤はメスでの切除が無難かも。

耳の粉瘤はちょっと苦手です。
 
耳垂部の表裏に癒着していることが多く、くりぬき法よりメスで摘出したほうが無難です。
 
手術はこんな感じです。メスで耳垂の縦方向に切開します（右耳の裏側です）。

 
ルーペで確認しながら慎重に切除します。右第５指がポイントかも。

 
指を上手く使うといいですね。取り残しは絶対だめ！！
この指の使い方は眼瞼下垂手術にも生きてくるのですよ。

 
取れました。割と大きかったです。

 
病理組織検査で確認しましょう。

 
きれいに取れましたね。 プロフェッショナルですから。
 
でも耳の粉瘤はちょっと苦手かも・・・。

研究会後の懇親会の場などで皮膚科の先生からくりぬき法についてよく質問されます。
また、くりぬき法の治療のために東京、関西方面からも患者さんが来られます。
 
交通費のほうが治療費より高くなってしまいます。もったいないです。
 
ちょっとしたコツさえつかめばくりぬき法は簡単です。
手順を再度供覧します。
 
頚部の粉瘤です。真下を頚動脈が走行しています。

 
エコーで血管との位置関係を確認します。エコーは必ずしも必要ではありません。

 
4mmトレパンで真皮のみを切開します。ずぼっと切開しなければ下の動脈を損傷させることは絶対にありません。　内容物を可能な限り出し切ります。

 
モスキートで嚢腫壁を保持して、曲がりの眼科剪刃で嚢腫壁の周囲をひたすら剥離します。

 
剥離を続けると必ず壁が周囲の結合組織から剥がれてきます。あと一息です。

 
嚢腫壁の底を確認して周囲の結合組織から切り離します。ここがポイントです。
嚢腫壁を取り残したら再発してしまいます。
下の写真で剪刃の上が嚢腫壁の底です。剪刃の下が結合組織です。
嚢腫壁は白～灰～青色、結合組織は白色をおびた半透明色です。

 
嚢腫（粉瘤）がきれいに摘出されました。

 
粉瘤の手術治療でくりぬき法がベストというわけではありません。
しかし、顔面、頚部ではこのやり方のほうが手術跡が目立ちません。
 
自分が受けたいと思う治療を患者さんに提供する。私の治療理念です。
相変わらず生意気でごめんなさい。

前回は粉瘤　くりぬき法 season 3 を献上しました。
しかし、粉瘤の全てがくりぬき法の適応ではありません。

今回はメスでの切除縫縮のについてお話します。
 
いきなりエコーです。下の写真は足底の粉瘤のエコー像です。外傷性表皮嚢腫と呼ばれています。表面に黒く写っているエリアが腫瘍です。
足底の外傷性表皮嚢腫はエコー像がわかりにくいのが難点です。

 

外傷性表皮嚢腫（足の裏の粉瘤）は壁が厚く、周囲組織と癒着していることなどよりくりぬき法ではなく、メスでの切除を first choice としています。

 
私は皮膚外科のプロフェッショナルです。最小切開を心がけます。

 
病理組織で腫瘍が完全摘出できているのがわかります。通常の粉瘤と比べて内容物の密度が高いこと、嚢腫壁に virus 感染を示唆する所見があるのが特徴です。

 
次の症例は右耳垂の粉瘤です。かなり大きくなっています。耳垂部の粉瘤は耳垂の両側（皮膚の表と裏）に癒着がある症例が多いです。

 
表側の皮膚を含めて切除します。なかなか大変な手術です。

 
もちろん完全摘出します。私はプロフェッショナルですから。

 
皮弁を起こして欠損部を修復します。

 
抜糸前の写真です。皮弁の血流に問題はありません。外観上も耳垂部輪郭の変形はありません。腫瘍摘出、外観の両者を満たすのがプロの仕事です。

 
一口に粉瘤と言っても奥が深いですよ。
 
私は名古屋に在住しているので日本皮膚科学会東海地方会（年に４回）に参加します。
演題を拝見している限り、私が勤務医だった頃と比べると東海地方の皮膚外科のレベルが落ちているような気がしてなりません。

美容皮膚科の先生方も出席してくださいよ。やはり基本は皮膚科なのだから・・・
皮ふ科SSクリニックが軸となって東海地方の皮膚外科を盛り上げたいですね。

粉瘤のくりぬき法の問い合わせが増えています。
最近では滋賀県から患者さまが来られ手術しました。

はっきり言います。
くりぬき法はそれほど難しくないです！！
ちょっとしたコツをつかんで、症例を選べば大丈夫です。

くりぬき法は私のオリジナル技法ではありません。
東京慈恵医科大学附属病院皮膚科の上出良一（かみでりょういち）先生が最初に報告されたと記憶しています。

私のブログは結構、皮膚科の先生方にも読まれているようです。
くりぬき法を施行した日は手術室が粉瘤臭でもわ～っとします。

そこで臭い分けということで全国の皮膚科の先生がたにもくりぬき法を施行して頂きたいと切に思い、、再度くりぬき法について書く次第であります。

本音を言うと粉瘤ではなく、眼瞼下垂手術などセンスが要される手術に没頭したいのですが・・・
 
背部の粉瘤です。上方に発赤があるのが気になります。炎症で周囲と癒着があるとくりぬき法では完全に摘出できないことがあるのです。

 
このような症例ではまずエコー検査です。周囲組織との関係をくまなく観察しますが癒着を示唆するひきつれ像はありません。またエコー画像より粉瘤の局在は浅く真皮内に限局しているのが分かります。

 
4mmトレパンで発赤部をくり抜きます。

 
内容物を出します。なんとも言えない臭いがたちこめます。

 
ある程度、内容物が出し切るとCyst（嚢腫壁）が飛び出てきます。

 
Cystを周囲組織から丁寧に剥離します。ここが一番のポイントです。
Cystの一部をモスキートで保持し、眼科剪刃で鈍的に剥離すると上手くいきます。
この際に２倍のルーペを使うとCystの輪郭がよく分かります。私は必ずルーペを使用します。このちょっとした手間が手術成績を大きく左右します。

 
ぺしゃんこになったCystがきれいに出てきます。左側のセッシでつまんでいる部分が周囲組織（真皮）とCystの境界です。必ずCystの底を確認します。

 
もちろん、完全摘出です。

 
摘出後はCystの残存がないかをルーペで確認します。実はしんちゃん院長はかなりの心配性なのです（笑）。

 
ゲンタシン軟膏を患部に塗って手術終了です。おつかれさまでした。
翌日から入浴してもらいます。夏は化膿するから手術しないほうがよいと言われる大先生がいるそうです。全くナンセンスです。私は季節に関係なく一年中手術しています。
開業してから感染した症例は一例もありません。医学は進歩します。

 
病理組織検査で確認します。しっかりと取れているのが分かります。

 
他の症例です。粉瘤が小さいとくりぬき法で病変のみがすっぽりと取れます。
これはくり抜き法の極みですね。

 
すべての症例でくりぬき法ができる訳ではありません。
化膿して切開排膿されたことがある粉瘤はメスで切除したほうが無難です。
下の病理写真を見てください。切開排膿した後にメスで切除摘出しました。
Cystの周囲組織が瘢痕化しています。Cystと周囲組織が癒着するためくりぬき法では完全に取りきるのが困難です。症例の選択は重要です。

 
くりぬき法は決して難しくありません。皮膚科の先生、がんばりましょう！