院長Blog（治療について）

ミッドランドに行って来ました。
 
映画が大好きです。
でも今回は映画ではありません。
 
ミッドランドスクエアには会議用のホールがあります。
 
Asclepion社の医療セミナーに講師として参加しました。
エルビウムヤグレーザーについて名古屋の皆さんにご紹介です。
 
エルビウムウヤグレーザーは切れ味抜群のレーザーです。
名古屋でもユーザーが増えるといいですね。
 
気合が入ってますね！　会場は皮膚科、形成外科のドクターで熱気むんむんです。

 
私のほかには千歳台きたのクリニックの北野幸恵院長が脱毛の理論とパラメーターについてお話されました。
 
北野先生の脱毛理論が相変わらず深い！
脱毛のメカニズムについてはまだ分からないことのほうが多いのですよ。
 
北野先生のご講演から少し引用しますね。
 
当初755nmの波長が脱毛に好んで使用されました。その後1640nmの長い波長へシフト。
810nmの波長へとやや戻ってきたのが最近の傾向のようです。
 
MedioStarはまさにこの流れです。
 
脱毛治療には「毛根が浅い深い」「皮毛角が大きい小さい」「毛の色の濃い薄い」など様々なファクターが関係します。
 
脱毛最大のミステリーは光エネルギーの毛のbulgeへの伝達様式でないでしょうか？
 
下の図を見てください。
左図のように毛髪を伝わり光エネルギーがbulgeへ伝わると考えれてています。
葛西先生は喝破します。右図のように光エネルギーが伝わっている可能性はないか？

 
脱毛理論が右図だとしたら皮毛角度がより大きな脱毛ファクターになるのでしょう。
 
脱毛はまだまだミステリーに満ちています。
面白いですね。葛西、北野先生のお二人には是非とも脱毛の本を書いて欲しいです。
 
セミナー終了後に葛西先生、北野先生がたと夕食をご一緒させてもらいました。
 
葛西先生からはセミナー後に内容について細かく助言してもらいました。
先生にはいつも勉強するテーマを頂いている気がしてなりません。
 
私の開業人生に大きな影響を与えてくれた先生は四人いらっしゃいます。
鄭　憲先生（てい皮膚科　千葉県行徳市）、葛西　健一郎先生（葛西形成外科）、
北野　幸恵先生（千歳台きたのクリニック）、川添　剛先生（吉川病院　京都）です。
 
日々の臨床を大切にして、臨床実地からフィードバックさせ新知見を追及し続ける姿勢は
四人の先生に共通した姿勢です。
 
北野先生のホームページから無断借用。すみません。
「病気をきちんと治す」ための知識と技術に磨きをかけること。芸事と同様、われわれ医師は常に勉強、訓練、ステップアップを続けなければいけません。医師としてこれをあきらめるときは引退の時だと考えています。
 
まったくもってその通りです。

コンスタントに眼瞼下垂手術をしています。
 
とても疲れるので原則として自費診療にしています。ちょっと心苦しいです。
 
４１歳女性の方が来院されました。
もともと一重瞼だったそうで今までに3回の埋没手術を受けています。
 
最後の重瞼術は2年前だそうです。
 
重瞼ラインがぼやけてきたのでCMで有名な美容外科を受診したところ眼瞼下垂と診断されたようです。担当医の軽さ、眼瞼下垂手術の説明に不安を感じて当院を受診されました。
 
患者さんの希望で手術中の写真のみ掲載します。
 
重瞼ラインの修正としての挙筋腱膜前転法を行うことにしました。
眼窩隔膜を切開して挙筋腱膜を前転して驚きました。
 
右の挙筋腱膜を前転したところです。
挙筋腱膜が中央から外側でぱっくりと切られています。

 
左の挙筋腱膜を前転したところです。
こちらも切られており、挙筋腱膜が瞼板から剥がれています。

 
よくよく本人さんに確認したところ、2年前の重瞼手術の際に部分脱脂術をされたようです。
私の見立てではこの方は上眼瞼の皮下組織は決して厚くない。
 
部分脱脂をされた際に挙筋腱膜が損傷された可能性があります。ひどい状態です。
 
しかし、今までよくこの状態で眼を開けていましたね。
 
切られた挙筋腱膜を縫合します。

 
前転した挙筋腱膜をほどよい位置で瞼板に固定するのがこの手術のポイントです。
今回は難しかったです。
 
まず無事な内側の挙筋腱膜を瞼板に固定します。
縫合した挙筋腱膜を瞼板に固定すると、どうしても過矯正になってしまいました。
 
今回は損傷された挙筋腱膜は瞼板前組織に固定しました。

 
1週間後に抜糸しましたが、よい感じで眼が開き重瞼線もはっきりとしていました。
まずはヤレヤレです。
 
皮膚を切開して実際に挙筋腱膜を見ないとどういう状態になっているか分かりません。
だから、切開式重瞼術を受けたことがある患者さんの眼瞼下垂手術は注意が必要です。
 
また、挙筋腱膜および周囲の構造（下横走靭帯、外眼角靭帯など）も個人差がとても多いのです。一人ひとり時間をかけて丁寧に執刀したいですね。

40歳を超えてからまぶたが重いことがあります。
 
夕方の診療がつらいですね。
 
20年以上ハードコンタクトレンズを装着していました。
おそらく私の挙筋腱膜は伸びているのでしょう。
 
私が最も信頼する眼瞼下垂手術のスペシャリスト北澤　健先生に手術をお願いしました。
大事な自分の眼瞼です。怪しげな美容外科医なんかに絶対触らせませんよ。
 
手術前日から緊張で体がこわばりました。患者さんの気持ちがよく分かりました（笑）。
 
いざ執刀。写真はいずれも私の眼瞼です。
 
右上眼瞼を切開、眼窩隔膜を切開して下横走靭帯を同定したところです。

 
左眼の下横走靭帯を同定。

 
下横走靭帯は細目靭帯と呼ばれ、我々の祖先が凍傷から眼球を保護するために発達した構造物です。必要以上に目が開くのを抑制する機能なのです。
（まぶたで健康革命 松尾　清　著より）。
 
下横走靭帯という強固な支持組織の下を挙筋腱膜という動的な組織がたえず運動します。
日常的に抵抗がかかり、その抵抗は挙筋腱膜の負担になるのでしょうか？
 
挙筋腱膜に負荷がかかると、腱膜は伸びて瞼板から外れてくるような気がします。
この周囲の話は成書に記載がなく自分なりの解釈です。
 
下横走靭帯を切り離して挙筋腱膜を前転させるのが手術のポイントです。

 
こうして改めて自分の挙筋腱膜を見るのはなんとも興味深いものです。
私の眼窩脂肪はいがいと多いですね。挙筋腱膜は思ったよりはしっかりとしている。
 
挙筋腱膜を内側中心に6-0プロリン糸で瞼板に2針固定します。

 
信州大学式眼瞼下垂手術はつまるところ眼瞼の構造を変える手術だと思います。
理にかなった手術です。だからこそ自分もこの手術を受けたのです。
 
（手術を振り返って）
手術2時間前に眼瞼にペンレステープ（麻酔テープ）を貼ります。
麻酔は30Gの細い針のせいか思ったより痛みはないです。
 
手術中に斜視鉤で下横走靭帯を同定する時など引っ張る操作が加わると何とも言えない
鈍痛があります。私はこの感覚が少しつらかったです。
 
外眼角靭帯の切開など深い部位に操作が及ぶと少し痛いので麻酔を追加してもらいました。バイポーラによる止血はやや熱い感覚を感じることがありました。
 
下横走靭帯を切離する時にプチッとした感じとともに何かが開けた感覚を得ました。
「あ～これだな」と妙に納得する自分がいました。
 
挙筋腱膜を瞼板に固定後、座った状態で左右差を確認します。
左眼外側に少し違和感があったので再固定してもらいました。
 
執刀する先生を信頼できるのならこの手術は問題なく耐えられます。
時間は60～90分くらいだったと思います。
 
私の体験談がこれから手術を受けられる方の参考になれば幸いです。
 
手術が終わって病室から眺める笠松市の夕日です。
戦い終わって日が暮れてといった感です。充実感が体中にみなぎります。

 
手術後9日目です。
かなり眼瞼の腫れ、皮下出血も引いてきました。元気で外来手術してますよ！

 
毎日が楽ですよ。
今まで眉毛を上げて眼を開けていたせいか、夕方になると眉毛付近が重だるかったです。頭痛も改善され、なによりも睡眠が深くなりました。交感神経過緊張が取れたのでしょう。
 
60歳まで手術ができそうです。
 
自分が受けた立場からはっきり言います。
眼瞼の構造を変える信州大学式眼瞼下垂手術は私の生活の質を変えてくれました。
エクセレントです。

大きなシミ（老人性色素斑）を一つ取るだけでかなり印象が変わります。
 
73歳の女性です。年季の入った数十年もののシミです。
これだけのシミです。レーザー治療で取れますかね？

 
褐色斑のなかに結節が２つあります。
念のためにダーモスコピー診断して悪性黒色腫と鑑別します。
 
ダーモスコピー像です。brain-like appearance（脳のひだ様の構造）がみられます。
老人性色素斑から生じた老人性疣贅と診断できます。

 
シミはまず診断です。
私のような皮膚科専門医が皮膚癌を見落とすことは許されません。
 
診断がついた後は治療です。
 
大型の老人性色素斑はケシミン、SK-Ⅱなどの美白剤では絶対に取れません。
フォトフェイシャル、レーザーピーリングで治療？　冗談は止めて下さい、怒りますよ。
 
絶対的に効果があるのはQ-スイッチルビーレーザーのみです。
 
かなり濃い色調です。照射後のびらんが予想されます。
通常は10日間のテープ保護ですが、今回はハイドロコロイドで保護しました。
 
いろいろな種類のハイドロコロイド製剤を使用してきました。
コンバテック社のデュオアクティブETが使いやすく優れています。

 
照射6日目です。
ハイドロコロイドを交換した際の所見です。
じゅくじゅくとして発赤が目立ちますね。

 
照射13日目です。
創面は乾燥していますが赤いです。

 
照射5ヶ月です。いいですね～。

 
２つ褐色斑がぼんやりと残っているのが分かりますか？
おそらく結節があった部分でしょう。
 
レーザー治療は通常は１回のみですが、このようなケースでは残った色素斑にのみ
追加照射をすることがあります。
 
最初の照射から9ヵ月後です。すばらしい！！

 
最初の写真と比べてください。
レーザー照射した部位は熱エネルギーの影響でハリもでていますね。
 
ヤグレーザーでここまで改善できますか？
 
はっきりと言います。
ダウンタイムはあります。お金もそれなりにかかります。
 
シミの大きさは34mm。1mm 2000円ですので68,000円＋再診料1,000円です。
69,000円の施術料が高いか安いかは個々人の考え方しだいです。
 
フォトフェイシャル、レーザーフェイシャルをキャンペーンセットの名目で5～8回受けて
うやむやにされてもよいですか？
 
フォトフェイシャル、レーザーフェイシャルでは大きなシミ絶対に取れません。
あなたには向いて無かったですねと最後に言われてお金だけ払わされてお終いです。
 
賢い選択をしてください。
 
大きなシミの治療になにが最もよいか？
もう明らかですね。

紫外線暴露の蓄積で手にシミ（老人性色素斑）ができます。
 
顔のシミも気になりますが、手のシミも老けた印象を与えます。
 
62歳女性です。手背のシミ（老人性色素斑）が目立ちます。

 
シミは前腕にもつらなります。なんとかなりませんかね？

 
老人性色素斑には絶対ルビーレーザーです。ヤグレーザー（YAG）では効果不十分です。
 
手のシミ治療は顔とは異なる治療ポイントがあります。
 
ルビーレーザーはQスイッチとノーマルモードの２つが選択できます。
 
顔のシミはQスイッチ（20nsec）が有効ですが、手のシミはノーマルモード（200μsec）が
より有効なことがあります。もちろん個人差があります。
 
今回の症例ではQスイッチとノーマルモードをテスト照射します。

 
下の写真はテスト照射2週間後です。
ノーマルモード（N）のほうがQスイッチ（Q）より反応がよい印象を受けました。

 
目だつシミを全てノーマルモードで照射します。
 
ルビーレーザー照射2週間後です。シミはきれいに取れました！　発赤が目立ちますね。

 
照射1ヵ月後です。発赤は薄くなりましたが、まだ残っています。

 
照射6ヵ月後です。すばらしい。

 
照射前。

 
照射6ヵ月後。若々しい手になりましたね。レーザーの影響でハリもでました。

 
手のシミにフォトフェイシャルやレーザーフェイシャルは無意味です。
ルビーレーザーで上手に治療しましょうね。