名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

診療だよりの記事一覧

• 頭の腫瘍　－外毛根鞘性嚢腫－

  2014-05-15 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  頭によく生じる腫瘍。

  多いのが外毛根鞘性嚢腫、粉瘤の親戚です。
  他には、脂肪腫、めずらしいですが骨腫など。

  48歳の女性です。
  10年前より頭にある腫瘍が炎症を生じたため受診されました。

  感染がひどかったため、抗生剤投与のみでは対応できず、切開排膿しました。
  頭は出血が止まりにくいので大変です。
  

   

  4年経過してから、再診されました。大きく育っています。
  

   

  エコー検査です。不規則に増生しています。
  

   

  残念ですが、一度化膿した嚢腫性病変はくりぬき法は不適応です。

  エコー検査でおわかりのように、不整型に増殖、周囲組織との癒着が強いからです。

  頭の腫瘍は大変です。

  大きい場合は入院して、治療を受けたほうが無難です。
  私もよく総合病院に紹介しています。

  この症例は切開排膿を私が行っているので、当院で治療しました。

  毛流の方向を考え（垂直方向がよい）、メスで切除します。境界がモコモコしています。
  

   

  腫瘍の底面が下床と強く癒着しているため、エンパイアニードル凝固モードで筋膜を含めて
  切除摘出します。出血させないことがポイントです。
  

   

  切除した検体です。頭皮は緊張が強いので、切除する皮膚は最小限にとどめます。
  

   

  病理組織検査です。外毛根鞘性嚢腫の像です。完全に摘出されています。
  

   

  粉瘤とよく似ていますが、表皮細胞が顆粒層を経ずに角化しているのが特徴です。
  

   

  私は手術翌日から頭をシャンプーで洗っていただいています。

  患者さんは驚かれますが、そのほうが感染せず、創の状態も良好です。

  手術1週間後。抜糸直前の写真です。まずまずの状態でしょうか。
  

   

  以前は頭の創は真皮縫合をしませんでした。真皮縫合による脱毛を危惧したからです。
  そのため2回に分けて抜糸していました。

  2週間もすると、皮膚を縫った糸の周りに軽い炎症を生じることがあります。
  PDSなどの吸収糸（溶ける糸）を用いると、脱毛しないことが分かりました。

  以上の２点から、現在では吸収糸で真皮縫合を行い、皮膚を細い糸で軽く縫合する
  ようにしています。

  いろいろな意味で創の経過は良好です。

  皮膚外科ですが、美容外科の修練も受けていますので、美容のよいところを取りいれ
  ています。

  目立たない創を目指した手術を心がけています。

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。

• 石灰化上皮腫　－粉瘤ではない！－

  2014-05-08 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  いろいろな皮膚腫瘍の患者さんが、お見えになります。

  18歳の高校生。左上腕のしこりです。
  （ブログに協力していただき、深謝いたします。）
  

   

  若い人の腕にできる硬いしこり。
  皮膚科専門医ならば、確定診断は容易です。

  このような典型例でも他の皮膚科クリニックで粉瘤と診断され、当院を受診
  されることがほとんどです。本当に不思議な現象です。

  これは典型的な石灰化上皮腫です。

  エコー検査です。ぼんやりとしたモザイク状の内部エコー。
  後方は無エコー領域が広がります。
  

   

  ダーモスコピー診断です。石灰化の部分が白く透けて見えます。
  

   

  石灰化上皮腫は粉瘤と同様、毛包系の皮膚腫瘍です。
  石灰化上皮腫は粉瘤と異なり、嚢腫壁がありません。

  石灰化上皮腫にくりぬき法は不適応です。

  無理に小さな穴から摘出しようとすると、内容物がぼろぼろと崩れます。

  腫瘍を紡錘形に切除して、摘出するのが一般的です。
  

   

  内容物が硬いので擦れて、皮膚が赤い水疱のように見えることがあります。
  

   

  白いごつごつとした内容物です。崩さないように摘出することがポイントです。
  

   

  病理組織検査です。好塩基性の小型円形細胞と好酸性のshadow cell から構成される
  腫瘍です。石灰化上皮腫の像です。表皮直下に水疱が形成されています。
  

   

  皮膚腫瘍は粉瘤だけではありません。

  石灰化上皮腫のような毛包系腫瘍以外に、表皮系、汗腺系、脂腺系、線維組織系、
  脂肪組織系、筋組織系、骨・軟骨系、脈管系腫瘍など多種多様です。

  そのすべてに対応するのが、皮膚外科です。
  そこが形成外科との違いであると、私は考えています。

  全国に、プロフェッショナル意識を持った皮膚外科医が増えるといいですね。

• 粉瘤　－大きくなる前に－

  2014-04-27 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  粉瘤は大きく育つと、治療も大変です。

  ブログに協力頂いた患者さまに感謝します。

  36歳の男性です。医療関係の患者さまです。

  ずいぶんと育てましたね。
  営業のかたが、ここまで放置してはいけません（笑）。
  

   

  小さな傷を希望されて、わざわざ東京から起こしになりました。
  東京から来れるのは珍しくありませんが、大きいです。

  触診から粉瘤であることは、わかります。

  腫瘤は鼻腔入り口まで広がっています。
  圧迫すると皮膚が白くなる部分があります。ここだな！
  

   

  エコー検査です。大きいですが、嚢腫壁の境界は明瞭です。
  下は筋層に近いですね。
  

   

  4mm トレパンでくり抜き、内容物をもみ出します。
  すごい量の粥状物です。
  

   

  嚢腫壁をきれいに摘出することが、手術のポイントです。
  

   

  なんとか、取り出しました。袋を広げます。
  

   

  もう大丈夫です。
  穴は10日くらいでふさがります。
  

   

  1年もすれば、傷はほとんど目だたなくなります。
  が、毛がない部分が数ミリできてしまいます。

  鼻腔まで広がっていなければ、下の図のようなアプローチも
  可能です。傷は鼻腔のラインに隠れます。
  

   

  最善を尽くしたつもりでも、反省することもあります。

  皮膚外科の道は深遠です。

  だからこそ、生涯をかけてやる価値があるのです。

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。

• 脂肪腫　－切開線と経過－

  2014-04-20 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  皮膚腫瘍の切開線について、尊敬するK先生にアドバイスを
  頂いたことがあります。

  手術の切開線についてまとめました。

  ブログに協力頂いた患者さんに、心より感謝いたします。

  53歳の女性です。右肩のできものが大きくなってきました。
  

   

  これは育てましたね。服の上からでも目立つようです。

  エコー検査です。上下の矢印の範囲が腫瘍です。レンズ型の iso density mass。
  脂肪腫の所見です。点線が下床ですが、筋膜と癒着しています。
  

   

  脂肪腫も良性腫瘍ですので、自然消退することはありません。
  少しずつ大きく育ちます。

  大きな脂肪腫の場合、肩こりを訴えることも珍しくないです。

  気になるようならば、私は手術をお勧めします。

  脂肪腫に限らず、皮膚腫瘍は切開デザインが重要です。

  このように切開された創をみかけることがあります。
  

   

  日常生活の動きでねじれるせいか、たいていは創が広く目立ちます。

  まだ、この切開のほうが、よいのではないでしょうか？
  

   

  このようにS字型に曲線を描くようなデザインは lazy S 切開と呼ばれます。
  私もこのような切開デザインを習ったことがあります。

  其の利点として、

  ①観音開きのように皮弁が挙上できるので、術野が広がって操作しやすい。
  ②S字型の切開創は直線よりも緊張を分散するので、創が目立たなくなる。

  私の経験では、
  S状でもストレートでも術野の広がりに大差はない、むしろ創はS字のほうが
  よれるせいか、目立つことがある。

  私は皮膚の緊張が少なく、よじれが少ない方向へストレート切開します。
  腫瘍より、なるべく小さく切開するように心がけています。
  

   

  肩、背中の脂肪腫はたいてい、筋膜と癒着しています。

  スタン式モノポーラフォーセップで筋膜と剥離します。
  筋膜はperforator が多いので丁寧に止血します。
  

   

  筋膜の上で剥がし取りました。白～灰色に見えるのが筋膜です。
  

   

  一塊に摘出した脂肪腫です。わりと大きいです。
  

   

  真皮縫合をきっちりと合わせ、皮膚縫合します。
  縫合創の長さが脂肪腫より小さいのがわかりますか？
  

   

  手術して1週間、抜糸直後です。
  脂肪腫を取るのに、広く剥離するので紫斑が生じています。
  

   

  抜糸後からテーピング指導します。
  最低2ヶ月は、続けていただきます。

  創を目立たなくするのに、テーピングは大切です。

  手術1ヵ月後です。
  テーピンングの痕が長方形に見えます。創もかなり落ち着いてきました。
  

   

  傷をゼロにするのは不可能ですが、そこそこ目立たなくすることに
  こだわっています。

  女性の肩、背部はイブニングドレスなどで露出する部位ですから。
  きれいにしたいですね。

  脂肪腫の切開ラインと術後の管理、どちらも重要です。

• 粉瘤 アテローマ　－小さな傷痕で治す－

  2014-04-13 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  おかげさまで、日本中から粉瘤の患者さんが来られます。

  ありがたいことです。

  今回もブログに協力くださり、本当に感謝しています。

  41歳の女性です。滋賀県から来られました。
  

   

  こんなに大きくなるまで放置してはいけません。

  頬の粉瘤は意外に深くまで浸潤していることが多いです。

  エコー所見です。深いですが、腫瘤の境界は明瞭です。
  

   

  エコー所見より、くりぬき法が可能と判断しました。
  くりぬき法の適応を決めるのに、エコー検査は必須アイテムです。

  勤務医の頃は、メスで紡錘形に大きく切除していました。

  どんなに丁寧に真皮縫合を行っても、線状の傷は生涯残ります。
  開業して、意識革命が起こりました。

  美容外科を標榜していること、私の美意識の観点から、大きな傷を
  残すことに、ためらうようになりました。

  トレパンのサイズを選ぶことから、勝負は始まっています。
  粥状物をしっかりと揉みだします。
  

   

  くりぬき法は意外とコツが必要です。刃先が薄い上等な剪刃を使います。
  とにかく、剥離すること。剥離しながら摘出します。
  

   

  つるりと出てきました。紐のようにぶら下がって見えるのは、
  周囲の結合組織です。完全に摘出しなくてはいけません。
  

   

  手術直後です。4mmの穴ですが、いがいと大きく感じます。
  傷を見て驚かれるかたもいます。
  

   

  大丈夫です。

  クリニックで説明する閉鎖保存療法を10日間行えば、創はしぼんで
  小さくなって、治りますよ。

  ゲンタシン軟膏での開放療法ではダメです。
  それでは陥凹が残ってしまいます。

  しっかりとした術後の説明・指導、患者さんの協力があってこそ、
  よい結果が生まれるのです。

  術前に、しっかり説明してくれるクリニックを選ぶと、よいと思います。

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。

• 粉瘤くりぬき法　－傷痕を探せ！－

  2014-04-05 UP!     カテゴリー：粉瘤, 診療だより

  ブログに協力して頂いた患者さん、ありがとうございます。

  33歳の素敵な女性です。
  

   

  これはいただけません。

  素敵な女性が、頬にこんな大きな出来物をつけておくのは、
  忍びないです。

  当院を受診する前に、名古屋市郊外の総合病院形成外科を
  受診されたそうです。

  神経があるところだから、放置したほうがよいと言われた、と。

  またまた、理解不能です。

  エコー検査です。
  両外側陰影、底面後方エコーの増強など粉瘤にcompatible な所見です。
  

   

  さあ、どうするか。SS がやるしかないでしょう。

  粉瘤のヘソが、下のほうにあります。
  

   

  ヘソを4mm トレパンでくり抜きます。

  粉瘤の内側を指で外側に押し寄せます。
  こうすることで、ヘソが中央にシフトしてくれるのです。
  

   

  何気にやっているようで、いくつかのポイントがあります。

  粥状物をしっかりと揉み出してから、嚢腫壁を取り出します。
  

   

  くり抜き法の傷痕が知りたい。

  そのような問い合わせがよくあります。

  久しぶりに、患者さんがお見えになりました。
  良い機会なので、術後の経過を提示します。

  手術してから、1年5ヶ月です。
  

  再び、術前の写真です。
  

  さあ、傷痕はどこでしょう？　これが皮膚外科医の実力です。

  今回のタイトル、傷痕を探せ！

   
  　【注　意】
  粉瘤に発赤・腫脹などの炎症所見がある場合は手術の時期ではありません。
  　なるべく早く地元の病院（皮膚科・形成外科・外科など）を受診してください。