名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

診療だよりの記事一覧

• 基底細胞癌　

  2013-11-14 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  私のブログは、多くのドクターも読まれているようなので、
  若い皮膚科医へ、愛とメッセージをこめて。

  今年（平成25年）10月に経験した症例です。

  51歳の男性です。右内眼角の黒色結節が主訴です。
  

   

  この黒い結節は20年以上前からあるそうです。
  少しずつ大きくなり、最近では出血するようになりました。

  テレビで皮膚癌の特集を見て、心配になり受診されました。

  肉眼で見ても、結節の辺縁がデコボコとして気味が悪い。

  ダーモスコピー所見です。
  

   

  この結節を覆う、白っぽい薄霞のような構造がくせものです。
  whitish veil の所見です。悪性黒色腫や基底細胞癌でよく見られます。

  臨床とあわせて基底細胞癌を強く疑います。皮膚生検で確定診断しました。

  充実型の基底細胞癌（BCC）の病理組織像です。
  

   

  基底細胞癌は顔面に生じることが多く、切除と再建の両方が大切です。

  ①癌なので完全に摘出します。
  ②顔なので、なるべく傷が目立たなくなるように工夫します。

  切除して、耳前からの全層植皮も一つの方法です。
  しかし、植皮は植皮です。ツギハギと皮膚の質感の違いが生涯残ります。

  植皮は最終手段です。
  皮弁で再建したほうが、創は目立たなくなります。

  OSS（Oblique sigmoid） flap、Limberg flap の二者を考えました。

  眉間のしわを応用できそうなLimberg flap を選択しました。
  点線は眉間のたてジワです。
  

   

  まずは完全切除です。黒ナイロン糸で検体の方向が分かる
  ようにします。病理組織検査所見を見るときに役立ちます。
  

   

  生検での病理組織像を参考に、切除する深さを見極めます。

  病理で癌細胞は脂肪組織まで達していません。筋膜上で切除すれば
  十分に取り切れると考えました。

  手術前のプランから勝負は始まっています。

  剪刃で切除するより、メスで組織の抵抗を指先に感じながら切除した
  ほうが、正確に病変を切除することができます。筋膜が露出しています。
  

   

  切除中に指で検体の裏面を触り、硬く触れないことを確認することも
  重要な操作です。

  切除しました。この検体を病理組織検査に提出します。
  

   

  検体の裏面です。黒く透けていません。問題なく取りきれていることが分かります。
  癌組織が厚い脂肪組織でカバーされているからです。
  

   

  切除部を皮弁で再建します。吸収糸（5-0 PDS）で皮弁のポイントを
  中縫いします。皮弁の色に気を使います。
  

   

  ドッグイヤーなどあまった部分を切りながら、6-0 黒ナイロンで
  皮膚縫合します。
  

   

  話が変わりますが、

  驚くくらい大きく病変を切除して、前額正中皮弁で再建する症例発表を学会で
  見ることがあります。

  そうした症例は、皮膚科医が切除にも立ち会わず、最初から形成外科に丸投げ
  するケースに多い気がします。

  基底細胞癌のタイプを正確に診断して、必要最小限に病変を切除、より侵襲が
  少ない再建法を選択することが本道です。

   

  病理組織のプレパラート標本です。糸でマーキングすることで、切除断端が陽性
  （取り残しあり）だった場合、陽性部分がどこかが分かります。
  

   

  病理組織検査の弱拡大像です。青紫に見える塊が基底細胞癌です。
  水平方向、垂直方向とも完全に取り切れています。
  

   

  現在は皮弁のtrap door deformity を予防するため、レストン（スポンジ）で圧迫しています。
  半年もすれば、創はかなり目立たなくなります。

  基本的には、皮膚癌治療は個人クリニックではなく大学病院レベルで行ったほうが
  よいでしょう。

  ときどき、強いご指名を受けたり、知り合いの先生からご紹介があるので執刀している
  というのが現実です。指名料いただきますよ（笑）。

  今回のブログは、これから皮膚外科を始める若き皮膚科医へのメッセージです。
  大きなお世話かな（笑）。

• 血管病変　－静脈湖 venous lake－

  2013-10-31 UP!     カテゴリー：血管腫, 診療だより

  前回、口唇の血管拡張性肉芽腫のお話をしました。

  今回は血管病変つながりで、口唇の血管腫について。

  口唇に生じる青赤色の軟らかい小腫瘍（老人性血管腫）を
  静脈湖（venous lake）と呼びます。

  外傷などが原因かと、個人的には考えています。
  だから、歯があたりやすい下口唇にできるのかな？

  下口唇の静脈湖です。ちょっと目立ちますね。
  

   

  この病変をメスで切除するのは大変です。手術創が赤唇部を超えるからです。

  数年前、日本皮膚外科学会でサージトロンによる静脈湖治療のポスター発表を見ました。
  とても良い方法と思い、私も現在は同じ手法を使わせてもらっています。

  ちなみにサージトロン（高周波ラジオ波メス）はこのような医療機器です。
  

   

  ハンドピース先端につける電極が多種類なのが特徴の一つです。

  針電極を用います。局麻した後に血液を吸引して、針電極で焼灼します。
  通電時間がポイントです。粘膜がじりじりと白くなるくらいまで通電します。
  

   

  治療１週間後です。まだ痂皮がついています。
  

   

  治療１ヵ月後です。まずまずの結果です。
  

   

  以前は炭酸ガスレーザーで静脈湖を治療していました。

  それも悪くはないのですが、サージトロンのほうが瘢痕が少ないことに気づきました。

  炭酸ガスレーザーでは、静脈湖を上から健常表皮を含めて焼灼します。

  サージトロンは針の先端を血管病変の中央に挿入、焼灼するため病変周囲の健常組織
  へのダメージが比較的少ないのではと想像しています。
  

   

  静脈湖の患者さんは時々来られます。

  最近経験した症例です。たしかに目立ちます。
  

   

  とてもきれいな女性のかたです。

  某総合病院形成外科を受診。メスで切除するしかない、傷は残るとはっきり
  言われたそうです。

  静脈湖の治療　＝　メスでの切除

  このような固定観念があるのかもしれません。
  私も以前はそのように思っていました。

  サージトロンによる治療は傷の仕上がりもきれいです。
  再発はとても少ないです。

  治療後です。患者さんは大満足でした（口紅すみません）。
  

   

  話は変わりますが、
  第11回JSCR学術集会では湘南鎌倉総合病院　形成外科の山下理恵先生と
  壇上で静脈湖について討論しました。

  山下先生によると、静脈湖治療の第一選択はロングパルスヤグレーザーです。

  再発率が気になるところですが、当院にもロングパルスヤグレーザーがあります
  ので試してみるつもりです。

  医師としての私が怖いのは、固定観念に陥ることです。
  つねにチャレンジし続けたいです。

• 血管病変　－血管拡張性肉芽腫－

  2013-10-28 UP!     カテゴリー：血管腫, 診療だより

  ちょっと気になる症例についてお話します。

  ブログに協力していただいた患者さまに感謝します。

  35歳の女性です。妊娠9ヶ月です。

  当院を受診される3週間前より、上口唇に赤い腫瘤が出現。
  腫瘤はとても出血し易く、とてもお困りでした。

  かかりつけの皮膚科で冷凍凝固療法（液体窒素）を受けるも、
  腫瘤は増大するため、某大学病院皮膚科を紹介されました。

  そこでも冷凍凝固療法を施行され、なぜか開業医へ紹介。

  開業医の医師曰く、しばらく時間がかかるでしょうと。

  本人にとっては一刻を争う事態です。

  インターネットで当院のことを知り、受診されました。

  上口唇の紅色腫瘤。上のほうは壊死して痂皮が付着。
  

   

  出血すると、押さえても30分くらい血が止まらないこともあったそうです。
  とにかく、早くなんとかして欲しいと。

  臨床的に血管拡張性肉芽腫を疑います。
  無色素性悪性黒色腫を鑑別するため、ダーモスコピー診断を行います。

  根元の紅色腫瘤は均一なmilky red color、不整な血管増生はありません。
  

   

  高周波ラジオ波メス（サージトロン）で腫瘤の根元を切除しました。
  

   

  切除した部位からの出血をバイポーラで止血します。
  

   

  どこまで切り込むかは経験です。

  病理組織検査は血管拡張性肉芽腫です。
  上方は痂皮（壊死）、根元に増生、拡張した血管が見えます。
  

   

  治療して8日目の写真です。
  

   

  傷口が少し白いですが、経過とともになじみます。

  患者さんからは随分と感謝されました。
  今まではマスクをしても、食事をしても出血して大変だったと。

  血管拡張性肉芽腫は外傷などに伴う二次的な毛細血管増生が本態です。
  女性ホルモンの影響か、妊娠中に急に大きくなることが多いです。

  妊娠中に増大する血管拡張性肉芽腫に冷凍凝固療法はたいてい効果が
  ありません。

  むしろ、冷凍凝固療法の刺激で増大します。

  高周波ラジオ波メスによる切除が非常に有効です。
  創もかなりきれいになります。

  この症例をふりかえり、つくづく思いました。

  大学病院クラスでも皮膚外科に精通している皮膚科医はわずかです。
  プロの皮膚外科医がもっと増えるといいですね。

• おでこの脂肪腫

  2013-09-16 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  久しぶりに脂肪腫のブログを書きます。
  ブログに協力していただき、本当にありがとうございます。
   
  ちょっと不可解な出来事がありました。
   
  一宮市に在住の48歳の男性のかたです。
  おでこのできものが気になり、某病院の形成外科を受診。
   
  そのできものを取ると神経が切れて顔が変形するかもしれない。
  手術はしないほうがよい、と担当医に言われたそうです。
   
  そんなバカな・・・。
   
  48歳男性。左前額が膨らんでいます。
  
   
   
  おでこにできる皮膚腫瘍は脂肪腫、粉瘤の頻度が多いです。
  眉毛付近なら石灰化上皮腫。
   
  触るとなだらかに軟らかく、脂肪腫を疑いました。
   
  エコー検査です。高エコーのmass が骨膜上に局在。脂肪腫の像。
   
   
  前額の脂肪腫を摘出して顔が変形することはありません。
   
  患者さんには
  「前の病院のことは忘れましょう。皮膚腫瘍を専門とする私がきっちり
  治します。おでこの脂肪腫は筋肉の下にあるので筋肉も切開します。
  縫合するので問題はありません。病変が深いので手術の後に腫れる
  ことがあります。1～2ヶ月は傷付近の感覚が鈍いですが、
  顔は変形しません。ただし、傷は少し残ります。」と説明しました。
   
  前額のしわに沿って、皮膚を最小限切開します。
   
  前額の脂肪腫はほとんどが前頭筋下で骨膜にへばりつくように
  局在しています。
   
  前頭筋にダメージを与えることなく切開することが、
  この手術のポイントです。
   
  私はサージトロンのエンパイアニードルで筋層を切開します。
  
   
   
  筋層の走行に沿い、縦に切開する方法もありますが、皮膚の
  開きが狭くなるので、私は横方向に切開します。
   
  骨膜より脂肪腫を丁寧に剥がし取ります。
  ここで出血させないことが腫れを少なくするポイントです。
  
   
   
  摘出した脂肪腫です。きれいに取れています。
  
   
   
  患者さんから再発しませんかと質問されることがあります。
  下手な医師が手術すると再発します、と答えています。
   
   
  吸収される糸で筋層を縫合します。
  
   
   
  吸収糸で真皮縫合を正確に行います。
  
   
   
  手術翌日に受診してもらいました。
   
  皮下血腫もなく、経過は良好です。
  もちろん、顔の変形などありませんよ（笑）。
   
  前額の脂肪腫にサージトロンのエンパイアニードルを使うように
  なってから、腫れなどの術後侵襲が明らかに減りました。
   
  たかが、前額の脂肪腫ですが、症例を一つずつていねいに治療
  していると、いろいろな工夫が生まれてきます。
   
  「よりダメージが少なく、より傷痕がきれい」
  そんな手術を提供していきたいです。

• メンズ脱毛

  2013-09-08 UP!     カテゴリー：レーザー脱毛, 診療だより

  私　　　　　「どうですか？」
   
  患者さん　「朝がすごく楽です。」
   
  さて、なんの会話でしょうか？
   
   
  ブログに協力して下さった患者さんに御礼申し上げます。
  32歳の男性です。毎朝の髭剃りが大変だそうです。
  
   
   
  気持ち、わかります。
   
  かつての私がそうでした。
  のどぼとけ周囲は毛が寝ていて、本当に剃りにくい。
   
  無理に剃って、毛疱炎を併発することもしばしばあります。
   
  かつて、男の脱毛は本当に難しいと言われていました。
  最低でも10回以上の治療が必要とか。
   
  4回脱毛した時点での写真です。ずいぶんとすっきりしました。
  くびの毛が飛び出ているのは5回目の脱毛中。
  
   
   
  痛みが弱いひとは麻酔クリームを外用します。
  
   
   
  顔の脱毛は院長の私が気合をいれて行います。
  毎回、細かく設定を変える必要があります。
   
  あなたは無駄な脱毛をしていませんか？
   
  最短・最速の脱毛を私は目指します。
   
  最強のパートナーはサイノシュアーEllite MPXです。
  
   
   
  自分の顔に10回照射しました。
  
   
   
  上の写真は休日の日に撮影しました。
   
  私は休日にはひげを剃りません。白い毛が伸びています。
  残念ですが、白髪の脱毛は困難です。
   
  白くなる前に脱毛しましょう。
  朝の髭剃り時間を短縮してくださいね。

• 眼瞼下垂手術　－信州大学方式について－

  2013-08-28 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  最近は10代の患者さんが多いです。
   
  術後はみなさん、明るい表情になりますね。
   
  信州大学形成外科方式の眼瞼下垂手術について。
  認知度がましたせいか、雑誌などでこの術式の図を見かけます。
   
  以前に出したシェーマ（図）です。
  左は眼瞼下垂の図（挙筋腱膜が瞼板から外れている）、右が下垂手術した図です。
  
   
   
  よくありがちな図ですが、よくよく考えると正確ではない気がします。
   
  そもそも、それ程簡単に挙筋腱膜が瞼板から外れるものでしょうか？
   
  今までの手術経験を振り返り、新しい図を描きました。
   
  左図は眼瞼下垂（挙筋腱膜が伸びて緩んでいる）。　　右図　挙筋腱膜を瞼板に固定。
  
   
   
  信州大学方式の眼瞼下垂手術は、緩んだ挙筋腱膜を締めて、瞼板に固定する術式です。
  挙筋腱膜を瞼板から剥がしたりはしません。
   
  眼瞼下垂手術を行っている眼科医とお話すると、この点で話が食い違います。
  瞼板から剥がさずに、挙筋腱膜を締めて、前転固定するのが信州大学方式です。
   
   
  平成23年に眼瞼下垂手術を受けた、私の眼瞼さんです。
  下横走靭帯など抵抗組織を切除して（手術のポイント）、挙筋腱膜を前転します。
  
   
   
  引き締めて、瞼板に固定します。
  
   
   
  手術写真は生々しいですが、手術中に痛みはありません。
  正確には手術が終わる頃、皮膚を縫う頃にチクチクと感じることがあります。
   
  眼瞼への局所麻酔も麻酔テープを貼ることで、想像よりずっと楽です（実際に経験）。
  麻酔をあえて多く使うことが、術中の出血を減らすコツです。
   
  私が行う眼瞼下垂手術に興味がある方は、お気軽にお電話をください。
  お待ちしています。
   
  追伸
  平成25年8月28日の時点で12月中旬～下旬の眼瞼下垂手術枠は埋まりかけています。
  10月、11月は一部空きがあります。