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診療だより

眼瞼下垂の記事一覧

  • まぶたのくぼみを治す -眼瞼下垂手術の応用-

    2016-10-21 UP!     カテゴリー:眼瞼下垂, 診療だより

     まぶたのくぼみについて。

     55歳の女性です。ブログに協力いただきありがとうございます。

     まぶた(上眼瞼)のくぼみと皮膚のたるみを気にされています。
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     まぶたのくぼみ治療としは、ヒアルロン酸注入、PRP(多血小板血漿)治療、
     脂肪移植などがあります。

     皮膚のたるみ、まぶたの重さを自覚している人には眼瞼下垂手術をお勧めして
     います。

     今回は右まぶたを5mm、左まぶたを4.5mm切除します。
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     ここから先は2枚ほどきつい写真が出ますので、苦手な人は飛ばしてください。

     右まぶたです。まぶたのくぼみを改善させるため、眼科隔膜を開き、眼窩脂肪を
     露出します。まぶたのスムーズな動きを邪魔する下横走靭帯を切り離します。
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     挙筋腱膜を前転して瞼板に固定しました。
     患者さまにはベッドで起き上がってもらい、左右の目の開きを確認します。 
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     上の写真では眼窩脂肪が傷から飛び出ていますが、この脂肪が大切です。

     皮膚縫合を行い、手術が終了したところです。
     皮膚を縫う時、眼窩脂肪の取り扱いを工夫します。
     眼瞼下垂の症状は軽いため、目の開きはあまり上げすぎないように調整しました。
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     左まぶたはもう少し皮膚を切除してもよかったですね。

     手術前の写真。
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     手術から1ヶ月後の写真です。
     まぶたのくぼみはまずまず改善しているのが分かります。
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     手術なのでそれなりに大変です。
     
     ヒアルロン酸注入、脂肪移植よりも根本的なくぼみ治療をおこないました。

     患者さまの状態にあったベストの治療を提供したいといつも思っています。

  • 眼瞼下垂手術の名医たち

    2016-10-03 UP!     カテゴリー:眼瞼下垂, 診療だより

     
     平成28年9月、私も評議員をつとめていたJAASのLIVE FORUMに参加しました。

     今回のフォーラムは眼瞼下垂が大きく取り上げられており、午後のライブ手術も
     経結膜下垂手術(切らない眼瞼下垂手術)でした。

     写真向かって左端は韓国の眼形成外科医のChoi 先生、
     右から2番目は愛知医科大学眼形成科の柿崎裕彦教授です。
     いずれもアジアを代表する眼瞼手術の名医たちです。
    img_6829

     

     今回のフォーラムの目玉の1つが柿崎先生の講義です。
    img_6836

     

     眼瞼下垂手術のポイントは2つあります(講演内容より)。
     ①解剖 
     ②ドライアイ

     解剖は当然熟知しなくてはなりませんが、ドライアイを大きなポイントにされて
     いたのは意外でした。

     講演の一部です。

     「高齢者の場合ベル現象(まぶたを閉じると黒目が上を向くこと)が低くなるので、
     下垂手術で過矯正すると寝た状態で、瞼の隙間に黒目がくるので角膜炎を生じやすい。
     MRDを2.5~3mmまでに留めるべきである」

     「下垂手術後の見えにくさは乱視の影響がある」

     眼科サイドからの意見はいろいろと参考になります。

     眼科医は下垂手術でミュラー筋短縮術を第一選択することが多いと思っていましたが、
     柿崎先生は挙筋前転術をメインでされているとのこと。

     これにはかなり驚きました!

     日本の眼瞼下垂手術はパイオニアの久保田伸枝先生(元帝京大学眼科教授)が、
     長らくミュラー筋短縮術を良しとされた歴史があります。
    img_6839

     

     時代は移り変わりますね。

     私が通常行っている眼瞼下垂手術は挙筋腱膜をミュラー筋から剥がして瞼板に
     固定する挙筋腱膜前転術です。

     閑話休題。挙筋腱膜前転術を挙筋前転術や挙筋短縮術と呼ぶ先生もいるので
     話がややこしくなります。術式の呼び名の統一が望まれます。

     信州大学方式というのは挙筋腱膜修復術の範疇に入ると考えています。

     挙筋機能が低いハードコンタクト性下垂、他院で執刀されて挙筋腱膜が
     ズタズタの眼瞼下垂などはミュラー筋短縮術を選択しています。

     それぞれの状況に応じて、術式を選択することが大切ですね。

     

  • 眼瞼下垂手術 -20代の手術-

    2016-06-29 UP!     カテゴリー:眼瞼下垂, 診療だより

     
     20歳代で、すでに眼瞼下垂の症状が出現している方もいます。

     リスクファクターとして、

     〇アトピー性皮膚炎
     〇花粉症などでまぶたを頻繁に擦る
     〇ハードコンタクトレンズを10歳代から使用している
     
     などがあります。
     
     比較的早期から、眼瞼下垂の症状がでることがあるので注意が
     必要です。

     今回は、若年者の眼瞼下垂症についてです。

     ブログに協力くださった患者さまに深謝いたします。

     23歳の女性です。アトピー性皮膚炎があります。
     以前に比べると、目が小さくなった気がすると。
    手術前です

     

     アイプチでまぶたがかぶれて、とてもつらそうです。
     頭痛、肩こり、眼の奥が痛いなど複数の症状があります。

     一重瞼の方は、潜在的な眼瞼下垂があると私は考えています。

     眼窩脂肪を減量する、下横走靭帯を切断するなどの処置のみで
     まぶたが軽くなります。

     一重瞼のかたに、美容外科でよく行われる切開式重瞼術を行うより、
     眼瞼下垂手術を行う
    ほうが、整容的にも機能的にもずっとよいです。

     手術のデザインがとても重要です。
     ナチュラルラインを利用した無理のないデザインを選びます。
    手術デザイン

     

     皮膚を切除した後、一つずつていねいに内部処理を進めます。

     手術ベッドに起きた状態で、左右差がないことを確認します。

     手術2週間後です。
     左上眼瞼の腫脹が残るため、左の重瞼幅が広く見えます。

     この時期は担当医を信じてもらうことが大切です。
    術後 2W

     

     手術2ヵ月後です。かなり落ち着いてきました。
    術後 2M

     

     眼が開けやすくなり、肩こりもなくなりました。
     

     なんと、寝つきもよくなったそうです。交感神経の過緊張が改善 したのでしょうか。

      信州大学方式のみでは整容的に限界があるので、内部処理に工夫を施しています。

     一重瞼の方でまぶたが重い、肩がこる、アイプチでかぶれるなどの症状がある人は、
     眼瞼下垂手術を検討されてはどうでしょうか。

  • 眼瞼下垂手術 -眼科の若き権威-

    2016-06-20 UP!     カテゴリー:眼瞼下垂, 診療だより

     このブログで何回も書いていますが、私は眼瞼下垂手術を信州大学の
     形成外科の先生から習いました。

     眼瞼下垂手術は形成外科医と眼科医がされること多いです。

     眼瞼下垂の肝となる挙筋腱膜へのアプローチが大きく異なっています。

     眼科医はいきなり瞼板を露出して、そこから挙筋腱膜をミュラー筋から剥がして
     前転固定します。

     信州大学方式は瞼板をあまり剥かずに、眼窩隔膜より挙筋腱膜を前転します。

     それぞれによさがありますね。

     私が時々見学させていただく、京都の某大学病院眼科。
     中央の先生が眼瞼下垂の若き権威です。向かって左がJAAS山本先生。
    IMG_6774

     

     この先生のすごいところは、一日に9件くらいの眼瞼下垂手術をするところです。

     早く手際よくまったく無駄がありません。

     すべての手術で助手を勤めさせてもらいました。これは大きな収穫。

     眼科の先生と顕微鏡で下垂手術をすると解剖がとてつもなく鮮明につかめます。

     眼瞼下垂手術においては眼の解剖が本当に大切です。

     下の写真は何か分かりますか?
    画像 59660

     

     他院で瞼のシワ取り手術をうけましたが、異常に広い重瞼幅と食い込みすぎる
     重瞼線の修正希望で来られた患者さまの修正手術の所見です。

     睫側の眼輪筋が挙筋腱膜に縫い付けられています。
    右挙筋腱膜タッキング

     

     むむむ・・・。

     意図的に行った操作なのか?
     重瞼線を強固にするために行った操作なのか?

     いづれにせよ、眼瞼の解剖的には非生理的な縫合だと思います。
     外して、挙筋腱膜がスムースに動くよう修正しました。

     眼瞼の修正術を希望された来られる方が年々増えています。
     なかにはどうしてこんなデザイン?と首をかしげる症例も少なくありません。

     他人の手術も見るなど武者修行して、常に自分のスキルを高めることが大切ですね。

  • 信州大学方式の「眼瞼下垂手術」

    2016-02-08 UP!     カテゴリー:眼瞼下垂, 診療だより

     「信州大学方式の眼瞼下垂手術」

     インターネットでこのような表記をよく見かけます。

     私も信州大学方式による眼瞼下垂手術をベースにしています。

     広い意味で挙筋前転術に分類されるドクターも多いと思います。

     ほんとうにそうでしょうか?

     今回はちょっとマニアックなお話です。

     眼形成手術カラーアトラス(エルゼビア・ジャパン)より

     信州大学方式と呼ばれる術式と類似しています。
     眼窩隔膜を切り開き、挙筋腱膜といっしょに前転しています。
    挙筋腱膜修復

     

     この項の見出しです。「挙筋腱膜修復術」となっています。
    挙筋腱膜修復2

     

     私も信州大学方式は挙筋腱膜修復術に分類されるような気がします。
     挙筋腱膜を瞼板から切り離すことが少ないからです。

     ちなみにこのカラーアトラスでは挙筋前転の項がありません。
     挙筋切除術の項で挙筋腱膜とミュラー筋を結膜から剥がして前転固定します。

     挙筋腱膜のみミュラー筋から剥がして前転固定する術式も少しだけ触れていますが、
     挙筋切除術の項に入っています。

     形成外科領域での挙筋前転術は、眼科領域では挙筋切除術もしくは挙筋短縮術の項で
     ひとくくりにされています。

     このことが眼瞼下垂手術の分類をややこしくしている一因だと私は考えています。

     話は変わりますが、信州大学方式の松尾先生は眼瞼下垂手術でミュラー筋に損傷させる
     ことをとても嫌います。

     ミュラー筋を刺激させると青白核を刺激して、不眠などの症状がでやすいからだそうです。

     ダウンタイムが少ないことを売りにした眼の裏からミュラー筋ー挙筋腱膜をタッキングさせる、
     いわゆる「切らない眼瞼下垂手術」

     ああいうのはどうなんでしょうかね?

     信州大学方式の眼瞼下垂手術はとてもよい術式だと思います。
     眼瞼下垂が重症の人、眼瞼下垂の修正術ではこの術式では限界があるのも事実です。

     浜松市でご開業された松尾形成外科・眼瞼クリニックで松尾教授と。すばらしい先生です。
    IMG_6721

  • 眼瞼下垂修正手術  ごめんね?

    2015-11-26 UP!     カテゴリー:眼瞼下垂, 診療だより

     眼瞼下垂の修正手術をずいぶんと手がけてきましたが、
     驚かされることがあります。

     今回は驚きの症例、サブタイトルは「ごめんね」。
     
     ブログにご協力頂いた患者さまに心より感謝いたします。

     51歳の女性です。
     
     名古屋市内の総合病院形成外科で眼瞼下垂手術を3回も
     受けられました。

     
     「3回手術を受けたが、左の瞼がどうしても上がりません」
    術前 開瞼

     
     下を向いた状態の写真です。左の瞼に注目してください。
    術前 閉瞼

     

     ハードコンタクト性眼瞼下垂です。
     「簡単な手術ですよ」と勤務先の形成外科の女医さんに手術を勧められました。

     左眼はまったく改善せず、むしろ瞼が重たくなりました。
     左眼は2回の修正術を含め計3回の手術を受けています。

     修正術は2回とも、皮膚を切除するだけの手術だったそうです。

     結局、左眼は改善されず、
     執刀医の女医さんからは「ごめんね!」ですまされたそうです。

     ごめんね、涙。
     田原俊彦、じゃないよね。

     何度もメスが入っていると、瘢痕で修正術の難易度があがります。

     修正術を引き受けるかどうか悩みましたが、後輩医師からの紹介であったこと、
     患者さんが勤務する病院は、私もご縁があったことより引き受けさせて頂きました。

     前医で皮膚をかなり切られているので、皮膚切除は最小限にします。
     睫毛からの重瞼線の距離が揃うようにデザインします。
    手術デザイン

     

     左眼の手術野です。
     信州大学方式とのふれこみで手術されたそうですが、眼窩隔膜は切開されておらず、
     信州大学方式ではありません。まあ、患者さんにはわかりませんよね。
    挙筋腱膜

     

     瞼板を露出します。おや? 瞼板に糸がない・・・
    瞼板

     

     まさか・・・。
     挙筋腱膜からの糸は瞼板でなく、ミュラー筋に縫合されている。
     これでは瞼は上がりません。むしろ瞼の挙上を妨げています。
    ミュラー筋への糸

     

     ミュラー筋の全層に糸が縫合。結膜だいじょうぶか?
    ミュラー筋奥

     

     執刀医は瞼板に縫合したつもりで、ミュラー筋に縫合したのでしょう。
     どう考えても、これはいただけません。

     瞼板は硬いので、糸を縫いつけるときに抵抗があります。
     この抵抗を感じながら縫合するのが原則です。

     術中に患者さんに聞いてしまいました(ほんとうはいけないことです)。
     なんで、同じ先生に3回も手術してもらったの?

     「勤務先の総合病院に形成外科医は複数いますが、眼瞼下垂手術ができる
      先生はその女医さんだけだったので‥‥」

     ぎゃふん!!

     ミュラー筋に絡まった糸を外すのは大変でしたが、挙筋腱膜をミュラー筋から
     剥離同定して、瞼板へ縫合。

     手術1週間後、抜糸直後です。この時期は腫れています。
     腫れていますが、眼が開けやすいと。
    術後 1W

     

     手術1ヵ月後です。3回も手術を受けているのでまだむくみがあります。
     左眼が開くようになり、嬉しいと。
    術後 開瞼
     

     眼を閉じた状態です。まだ創が赤いですが、半年ほどで消えます。
    術後 閉瞼

     手術前の眼を伏せた写真です。一生このままではお気の毒です。
    術前 閉瞼

     

     写真の見てお分かりのように 眼瞼内部の手術を行うことで、眼を閉じたときの
     傷の状態もずいぶんと改善します。

     いろいろと思うところが多い症例でした。

     ①挙筋腱膜を瞼板に縫合せずに、ミュラー筋に縫合する初歩的なミス。
     ②左眼が開かない理由を深く考えず、皮膚縫合のみを2回も行う安易さ。
     ③眼瞼下垂手術を簡単な手術だからと軽く勧める軽率さ。

     眼瞼下垂手術は簡単ではありません。
     全身全霊をぶつけても、満足していただけないこともあります。

     それにしても、「ごめんね!」ですまされてしまい、患者さんは本当にお気の毒です。。

      眼瞼下垂手術は、修正手術のほうが難易度がずっと上がります。

     普段から修正手術を行っている医師のほうが、初回手術も安心してまかせられる
     のかもしれませんね。
     
     担当医選びだけはくれぐれも慎重にしてください。
     
     眼瞼下垂手術は、つまるところ執刀医のセンスが大きいです。
     総合病院だから安心と考えるのではなく、症例写真などをじっくり検討されるとよいでしょう。

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