名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

眼瞼下垂の記事一覧

• 眼瞼下垂修正手術　　ごめんね？

  2015-11-26 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  　眼瞼下垂の修正手術をずいぶんと手がけてきましたが、
  　驚かされることがあります。

  　今回は驚きの症例、サブタイトルは「ごめんね」。
   
  　ブログにご協力頂いた患者さまに心より感謝いたします。

  　51歳の女性です。
   
  　名古屋市内の総合病院形成外科で眼瞼下垂手術を3回も
  　受けられました。

   
  　「3回手術を受けたが、左の瞼がどうしても上がりません」
  

   
  　下を向いた状態の写真です。左の瞼に注目してください。
  

   

  　ハードコンタクト性眼瞼下垂です。
  　「簡単な手術ですよ」と勤務先の形成外科の女医さんに手術を勧められました。

  　左眼はまったく改善せず、むしろ瞼が重たくなりました。
  　左眼は２回の修正術を含め計3回の手術を受けています。

  　修正術は2回とも、皮膚を切除するだけの手術だったそうです。

  　結局、左眼は改善されず、
  　執刀医の女医さんからは「ごめんね！」ですまされたそうです。

  　ごめんね、涙。
  　田原俊彦、じゃないよね。

  　何度もメスが入っていると、瘢痕で修正術の難易度があがります。

  　修正術を引き受けるかどうか悩みましたが、後輩医師からの紹介であったこと、
  　患者さんが勤務する病院は、私もご縁があったことより引き受けさせて頂きました。

  　前医で皮膚をかなり切られているので、皮膚切除は最小限にします。
  　睫毛からの重瞼線の距離が揃うようにデザインします。
  

   

  　左眼の手術野です。
  　信州大学方式とのふれこみで手術されたそうですが、眼窩隔膜は切開されておらず、
  　信州大学方式ではありません。まあ、患者さんにはわかりませんよね。
  

   

  　瞼板を露出します。おや？　瞼板に糸がない・・・
  

   

  　まさか・・・。
  　挙筋腱膜からの糸は瞼板でなく、ミュラー筋に縫合されている。
  　これでは瞼は上がりません。むしろ瞼の挙上を妨げています。
  

   

  　ミュラー筋の全層に糸が縫合。結膜だいじょうぶか？
  

   

  　執刀医は瞼板に縫合したつもりで、ミュラー筋に縫合したのでしょう。
  　どう考えても、これはいただけません。

  　瞼板は硬いので、糸を縫いつけるときに抵抗があります。
  　この抵抗を感じながら縫合するのが原則です。

  　術中に患者さんに聞いてしまいました（ほんとうはいけないことです）。
  　なんで、同じ先生に３回も手術してもらったの？

  　「勤務先の総合病院に形成外科医は複数いますが、眼瞼下垂手術ができる
  　　先生はその女医さんだけだったので‥‥」

  　ぎゃふん！！

  　ミュラー筋に絡まった糸を外すのは大変でしたが、挙筋腱膜をミュラー筋から
  　剥離同定して、瞼板へ縫合。

  　手術１週間後、抜糸直後です。この時期は腫れています。
  　腫れていますが、眼が開けやすいと。
  

   

  　手術１ヵ月後です。3回も手術を受けているのでまだむくみがあります。
  　左眼が開くようになり、嬉しいと。
  
   

  　眼を閉じた状態です。まだ創が赤いですが、半年ほどで消えます。
  

  　手術前の眼を伏せた写真です。一生このままではお気の毒です。
  

   

  　写真の見てお分かりのように、　眼瞼内部の手術を行うことで、眼を閉じたときの
  　傷の状態もずいぶんと改善します。

  　いろいろと思うところが多い症例でした。

  　①挙筋腱膜を瞼板に縫合せずに、ミュラー筋に縫合する初歩的なミス。
  　②左眼が開かない理由を深く考えず、皮膚縫合のみを２回も行う安易さ。
  　③眼瞼下垂手術を簡単な手術だからと軽く勧める軽率さ。

  　眼瞼下垂手術は簡単ではありません。
  　全身全霊をぶつけても、満足していただけないこともあります。

  　それにしても、「ごめんね！」ですまされてしまい、患者さんは本当にお気の毒です。。

  　　眼瞼下垂手術は、修正手術のほうが難易度がずっと上がります。

  　普段から修正手術を行っている医師のほうが、初回手術も安心してまかせられる
  　のかもしれませんね。
   
  　担当医選びだけはくれぐれも慎重にしてください。
   
  　眼瞼下垂手術は、つまるところ執刀医のセンスが大きいです。
  　総合病院だから安心と考えるのではなく、症例写真などをじっくり検討されるとよいでしょう。

• 眼瞼下垂手術　－切開式重瞼術の修正－

  2015-03-10 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

   　切開式重瞼術について、私の考えを述べたいと思います。

  　このブログご協力いただいた患者さまに深謝いたします。
  　当院はモニター制度がないため、患者さまのご好意でブログが成り立っています。

  　今回もかなり生々しい写真が出ますので、ご注意ください。

  　35歳の女性です。平成24年に他院で切開式の重瞼術を行っています。
  

  　
  　術後から右まぶたが重く、開けづらいことを自覚しています。

  　写真を見ると、右の重瞼幅が左より広がっています。
  　右の眉毛が左よりも上がっているのが分かりますか？

  　切開式重瞼術を受けた後から、このような症状を呈する方に遭遇することが
  　しばしばあります。

  　下を向いた状態です。右まぶたが下がっています。
  　なにかしらの影響で挙筋の力が弱くなっていることが推測されます。
  　

  　
  　さあ、どうする？

  　私はこのような症例では、眼瞼下垂手術を応用した修正術を行っています。
  　
  　今回は右まぶたのみの修正を行いました。
  　片側のみの修正術はヘリング現象などがあり、なかなかやっかいです。

  　信州大学方式のアプローチで眼窩隔膜を開けて、挙筋腱膜を同定します。
  　瞼板に前医による青ナイロンが縫合されています。
  

  　
  　瞼板に皮下組織が引っ張られています。
  

  　
  　切開式重瞼術で重瞼ラインが消えないように、このような処置をするドクターがいます。

  　瞼板に固定された皮下組織により、挙筋腱膜の運動ベクトル（上下方向）がずれてしまう
  　可能性があります。

   　そもそも、私は切開式重瞼術には懐疑的です。
  　
  　一重瞼の人は潜在性の眼瞼下垂があることが多く、適切な下垂手術をすることで、
  　機能的、美容的に満足のいく取れない重瞼ラインが創れます。
  
  　作るではなく、あえて‘創る’と表現させてください。私の心情です。

  　ここからが、信州大学方式＋αです。
  　青ナイロンを外し、挙筋腱膜を瞼板から切離します。ミュラー筋はそのままにしています。
  

  　
  　挙筋腱膜を上直筋のベクトル方向に前転します。
  

  　
  　特殊な糸で挙筋腱膜を瞼板に固定します。
  
  　

  　この症例ではまぶたを上げすぎないことがポイントです。
  　手術の影響でまぶたが腫れているので、重瞼幅は指標にはなりにくく、眼裂高を
  　目安にします。片側のみの修正術は難易度が高いです。
  

  　
  　皮膚を縫合したところです。
  

  　
  　手術して１週間、抜糸直後の写真です。
  　まだ腫れが残りますが、時間とともにすっきりとしたまぶたになります。
  
  　

  　右まぶたを開けるのがすごく楽になって嬉しいと感謝されました。
  　重瞼幅も左右揃ってきますよ。

  　すてきな人生を送ってください。

  　眼瞼の手術は解剖を熟知する必要性があります。

  　今回のブログ作成にあたり、貴重なご意見を頂いた山本クリニックの山本豊先生に感謝します。

  　他院で切開式重瞼術を行ったが、結果に満足できない方もいらっしゃると思います。
  　関東方面の方でお悩みの方は新宿にある山本クリニックで相談されることをお勧めします。

  　院長の山本豊先生は実直な性格と卓越した手技で定評があります。
  　山本先生の凄いところは、どの病院のどの医師が執刀したかで、修正方法を説明できることです。

  　山本クリニック　http://www.dr-yamamoto.com/

  　Key word 「切開式重瞼術、眼瞼下垂手術、ヘリング現象」

   

• コンタクトレンズ性眼瞼下垂症

  2015-02-08 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  　後天性眼瞼下垂症の中で最も多いのが、眼瞼挙筋腱膜性のものです。

  　ハードコンタクトレンズの長期装用によるコンタクトレンズ性眼瞼下垂症は
  　手術をしても後戻りし易く、なかなかやっかいです。

  　ご存知のように、私は信州大学方式の眼瞼下垂手術をベースにしています。
  　後戻りを考えて、多少兎眼がでる程度に強く前転していました。

  　京都府立医科大学眼科 Ｗ先生の手術を見学する機会に恵まれ、コンタクトレンズ性
  　眼瞼下垂症に対する術式を改善しました。

  　Ｗ先生は若き眼形成外科の第一人者です。

  　Ｗ先生はハードコンタクトレンズの長期使用により、ミュラー筋が線維化することを
  　病理組織学的に検証されました。
  　Histopathology of Blepharoptosis Induced by Prolonged
  　Hard contact Lens Wear
  　Jpn J Ophthalmol 2013

  　人は一日2万回ほどまばたきをします。

  　ハードコンタクトレンズはソフトコンタクトより厚みがあります。
  　ハードコンタクトレンズの厚みで、瞼が擦れることで、ミュラー筋が線維化 して
  　しまいます。

  　私に信州大学方式を伝授してくださった北澤 健先生も論文でハードコンタクトレンズを
  　20年装用すると眼瞼下垂になるオッズ比が20倍になると報告されています。

  　20倍！ 驚きです。

  　ここで問題です。

  　コンタクトレンズ性眼瞼下垂症の本態がミュラー筋の線維化ならば、ミュラー筋そのものを
  　短縮（挙筋短縮術 levator resection）しないと改善しないのでは？

  　そのことをＷ先生に質問しました。
  　「ミュラー筋が線維化することによって、その上にくっついている挙筋腱膜もつられて
  　動きが悪くなっているのです。挙筋短縮術でなくても、挙筋腱膜をミュラー筋から
  　剥がせば（挙筋前転術）、挙筋腱膜は本来の動きが戻り、眼瞼下垂は改善されます。」

  　このようなことは成書には書かれていません。
  　眼形成外科の第一線の臨床医が、机上の空論ではなく現場から体験したリアルな実感です。

  　私のコンタクトレンズ性眼瞼下垂に対するアプローチです。

  　36歳の女性です。左眼に下垂が出現してきました。

  　信州大学方式で眼窩隔膜を開き、挙筋腱膜を同定します。
  

   

  　今までは、下横走靭帯、lateral horn を切開して、挙筋腱膜の前転がスムーズになった状態で
  　挙筋腱膜を瞼板固定していました。

  　それがコンタクトレンズ性眼瞼下垂における後戻り現象の原因だったかもしれません。

  　信州大学方式で挙筋腱膜を前転した後に、挙筋腱膜を瞼板から剥がします。
  

   

  　そして、挙筋腱膜をミュラー筋から剥がします。
  　ミュラー筋の同定には横走する辺縁動脈弓が目印になります。
  

   

  　挙筋腱膜を線維化したミュラー筋からフリーな状態にすることが重要です。

  　挙筋腱膜を瞼板に固定します。
  

   

  　ハードコンタクト性眼瞼下垂症はなかなかやっかいです。

  　病態の本質を考え、理にかなった術式を行えば、かなり改善します。

  　Key word「ハードコンタクト性眼瞼下垂症、挙筋腱膜、ミュラー筋」

• 眼瞼下垂手術　－修正手術について－

  2013-12-23 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  ブログに協力して頂いた患者さんに感謝します。

  51歳の女性です。
  当院を受診（平成25年5月）する約2年前に某個人クリニックを受診。

  左眼が右より下がり、眼瞼下垂の傾向があるとのことで、
  左眼のみ眼瞼下垂手術を受けました（保険）。

  手術後より、治療を受けた左のまぶたが重くなったようです。

  当院受診時の写真です。
  左眼の重瞼ラインが広がり、左眼のうえのくぼみが深くなっています。
  

   

  治療を受けたクリニックの院長に相談したところ、
  保険診療だからこの程度でよいと、強く言われたそうです。

  まったく意味不明の言葉です。

  この患者さんを左眼を見て、挙筋腱膜を切られているなと、推測しました。
  手術後より左のまぶたが重い、重瞼線が広がっているからです。

  右眼も眼瞼下垂の傾向があるので、両眼の眼瞼下垂手術を行いました。

  やはり、左眼は挙筋腱膜が全長に渡り、すっぱり切れていました。
  セッシでつまんでいるのが切れた挙筋腱膜の断端です。
  

   

  挙筋腱膜を前転して、適正な位置で瞼板に固定します。
  

   

  術直後から左眼が開けやすくなったと、感謝されました。

  手術前の左まぶたです。重そうなまぶたです。
  

   

  手術2ヵ月後の写真です。
  まぶたが開き、重瞼幅、まぶたのくぼみも改善されています。
  

   

  眼瞼の手術を受けてから、まぶたが重くなった患者さんが来られます。
  挙筋腱膜が損傷された可能性があります。

  上眼瞼の構造はとても繊細です。
  執刀医は眼の解剖学を熟知する必要があります。

  これからも、よりよい眼瞼形成術を提供できるクリニックでありたいです。

• 眼瞼下垂手術　－信州大学方式について－

  2013-08-28 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  最近は10代の患者さんが多いです。
   
  術後はみなさん、明るい表情になりますね。
   
  信州大学形成外科方式の眼瞼下垂手術について。
  認知度がましたせいか、雑誌などでこの術式の図を見かけます。
   
  以前に出したシェーマ（図）です。
  左は眼瞼下垂の図（挙筋腱膜が瞼板から外れている）、右が下垂手術した図です。
  
   
   
  よくありがちな図ですが、よくよく考えると正確ではない気がします。
   
  そもそも、それ程簡単に挙筋腱膜が瞼板から外れるものでしょうか？
   
  今までの手術経験を振り返り、新しい図を描きました。
   
  左図は眼瞼下垂（挙筋腱膜が伸びて緩んでいる）。　　右図　挙筋腱膜を瞼板に固定。
  
   
   
  信州大学方式の眼瞼下垂手術は、緩んだ挙筋腱膜を締めて、瞼板に固定する術式です。
  挙筋腱膜を瞼板から剥がしたりはしません。
   
  眼瞼下垂手術を行っている眼科医とお話すると、この点で話が食い違います。
  瞼板から剥がさずに、挙筋腱膜を締めて、前転固定するのが信州大学方式です。
   
   
  平成23年に眼瞼下垂手術を受けた、私の眼瞼さんです。
  下横走靭帯など抵抗組織を切除して（手術のポイント）、挙筋腱膜を前転します。
  
   
   
  引き締めて、瞼板に固定します。
  
   
   
  手術写真は生々しいですが、手術中に痛みはありません。
  正確には手術が終わる頃、皮膚を縫う頃にチクチクと感じることがあります。
   
  眼瞼への局所麻酔も麻酔テープを貼ることで、想像よりずっと楽です（実際に経験）。
  麻酔をあえて多く使うことが、術中の出血を減らすコツです。
   
  私が行う眼瞼下垂手術に興味がある方は、お気軽にお電話をください。
  お待ちしています。
   
  追伸
  平成25年8月28日の時点で12月中旬～下旬の眼瞼下垂手術枠は埋まりかけています。
  10月、11月は一部空きがあります。

• 眼瞼下垂手術における術中調整

  2013-07-22 UP!     カテゴリー：眼瞼下垂, 診療だより

  月刊誌「形成外科」克誠堂出版　7月号を購入。

   
  特集は「眼瞼下垂手術における私の術中調整の工夫」です。
  
   
   
  愛知医科大学形成外科、北里大学北里研究所病院形成外科、
  東京女子医科大学東医療センター形成外科の3施設から
  腱膜性眼瞼下垂手術の術中調整についての報告がありました。
   
  手術デザインのコツ、麻酔はしっかりと量を使うこと、挙筋腱膜を固定
  した際には座位で左右を確認、睫毛の向きに注意する、など。
   
  それ程、新しい報告はありませんが、自分の術式を再確認するには
  役立ちました。
   
  手術はなんといってもデザインが重要です。
  左右差を生じさせないためには、左右の操作を交互に行うのがよいです。
   
  右眼の皮膚を切除した後、眼輪筋を切除します。
  
   
   
  すぐに左眼の眼輪筋を切除します。
  
   
   
  右眼の眼窩隔膜を切開します。
  
   
   
  すぐさま、左眼の眼窩隔膜を切開します。
  
   
   
  挙筋腱膜を前転して瞼板に固定します。
  挙筋腱膜のどこに糸をかけるか、これがポイントです。
   
  術中にキャリパーで瞼板の幅、筋腱合流部から位置を測定します。
  
   
   
  成書には、筋腱合流部から4mm末梢側の挙筋腱膜を瞼板に縫合するように
  記載されています。
   
  上の印が筋腱合流部、下の印はそこから4mmの位置です。
  
   
   
  この位置で縫えば、ちょうどよいか？
  よい場合もあいます。そうでない場合もあります。
   
  結論として、4mmの位置はあくまでも参考にすぎません。
   
  左手で挙筋腱膜を前転して、そのテンションを感じ取りながら、
  瞼板と固定します。左手の感覚がとても大切です。
  
   
   
  下の図で、左は眼瞼下垂の常態、右は下垂手術をした状態を絵で示しています。
  手術により、しっかりとした重瞼ラインができ、睫毛も上を向きます。
  
   
   
  腱膜性眼瞼下垂術の調整として以下のようにまとめます。
   
  ○ 手術デザインなど測定できるのものを左右正確に測定、デザインする。
   
  ○ 手術操作は左右の眼瞼で各ステップごとに交互に行う。
  　（切除する眼輪筋の量、眼窩隔膜を切開する位置など等しくする）
   
  ○ 挙筋腱膜と瞼板の縫合は左手の感覚を研ぎ澄まし、同程度に固定する。
  　（前転する部位は左右差がでても、左手の感覚を優先する）
   
   
  果てしない道を追いかけるのが、眼瞼下垂手術の道のりです。
  ゆめゆめ慢心しないよう、精進し続けたいものです。