名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

皮膚腫瘍の記事一覧

• 脂肪腫　－若き皮膚外科医たちへ－

  2013-11-21 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  かつての上司に言われました。

  「君もそろそろ若い先生を育てることを考えなくてはいけないよ。」

  その通りです。
  いろいろな先生に教えていただき、ここまで到達しました。

  ホームページの場ですが、皮膚外科を志す若き皮膚科医たちへ。
  愛のメッセージ、第２弾。

  今回のテーマは、脂肪腫です。

  41歳の女性。右背中の脂肪腫です。エコー診断。どれが脂肪腫か、わかりますか？
  

   

  紡錘形のかたまりが脂肪腫です。子供のお落書きのような絵ですみません。
  

  脂肪腫は筋膜と接して局在しています。
  背の脂肪腫は大きくなると違和感、肩こりを訴えることがあります。

  筋膜への影響があるのかもしれません。

  切開デザインです。手術はデザインがとても大切です。
  

   

  斜め横方向のラインが Langer皮膚割線です。

  この方向に切開すると、創が目立ちにくいと言われています。
  本当にそうでしょうか？

  顔の皮膚割線は、それでよいと思います。
  四肢、軀幹は、動いたときの緊張を考えるとよいです。

  患者さんに上半身を動かしてもらい、動きが少ない縦方向に切開します。
  こういうことは、教科書には書かれていません。

  脂肪腫の底をメスで切除します。
  

   

  剪刃（ハサミ）で切除するのもよいですが、皮膚腫瘍はメスで切除するのが
  基本です。

  メスから伝わる感覚を通して、皮膚腫瘍と正常組織の境を認識して、過不足
  なく腫瘍を摘出します。

  若い先生がたは、メスで摘出する習慣を持っていただきたい。
  悪い癖は生涯残ってしまいます。

  手術がうまくなりたいならば、うまい先生の手術を見て、英文論文で術式を
  学ぶことをお勧めします。

  脂肪腫は、指もしくは筋鈎での鈍的剥離が手術最大のポイントです。

  脂肪腫の底面と筋膜の境界部の止血も、ポイントの一つです。
  

   

  脂肪腫が大きくなるほど、dead space（死腔）も大きくなり、それに比例
  して、皮下血腫のリスクが高まります。

  止血操作はしつこいくらい行ってください。

  摘出します。大きな脂肪腫に、娘脂肪腫がくっついています。
  親子脂肪腫でした（勝手に命名）。
  

   

  検体です。きれいに全摘しました。病理組織検査の結果は脂肪腫です。
  病理組織検査は必ず提出しましょう。
  

   

  少し盛り上がるように吸収糸（この症例は4-0 PDS）で真皮縫合します。
  今回はドレーンは留置しませんでした。
  

   

  最初は、切開線を小さくすることにとらわれず、脂肪腫の大きさに合わせて切開
  すると、腫瘍が取りやすいです。

  指での鈍的剥離が、うまくできるようになった時点で、切開創を少しずつ小さくする
  のがよいと思います。

  がんばってください。

  第29回日本皮膚外科学会は和歌山で開催されます（平成26年9月13～14日）。
  和歌山県立医科大学（会頭　山本有紀先生）が事務局です。

  全国の若き皮膚外科医よ、和歌山で会いましょう！

• 基底細胞癌　

  2013-11-14 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  私のブログは、多くのドクターも読まれているようなので、
  若い皮膚科医へ、愛とメッセージをこめて。

  今年（平成25年）10月に経験した症例です。

  51歳の男性です。右内眼角の黒色結節が主訴です。
  

   

  この黒い結節は20年以上前からあるそうです。
  少しずつ大きくなり、最近では出血するようになりました。

  テレビで皮膚癌の特集を見て、心配になり受診されました。

  肉眼で見ても、結節の辺縁がデコボコとして気味が悪い。

  ダーモスコピー所見です。
  

   

  この結節を覆う、白っぽい薄霞のような構造がくせものです。
  whitish veil の所見です。悪性黒色腫や基底細胞癌でよく見られます。

  臨床とあわせて基底細胞癌を強く疑います。皮膚生検で確定診断しました。

  充実型の基底細胞癌（BCC）の病理組織像です。
  

   

  基底細胞癌は顔面に生じることが多く、切除と再建の両方が大切です。

  ①癌なので完全に摘出します。
  ②顔なので、なるべく傷が目立たなくなるように工夫します。

  切除して、耳前からの全層植皮も一つの方法です。
  しかし、植皮は植皮です。ツギハギと皮膚の質感の違いが生涯残ります。

  植皮は最終手段です。
  皮弁で再建したほうが、創は目立たなくなります。

  OSS（Oblique sigmoid） flap、Limberg flap の二者を考えました。

  眉間のしわを応用できそうなLimberg flap を選択しました。
  点線は眉間のたてジワです。
  

   

  まずは完全切除です。黒ナイロン糸で検体の方向が分かる
  ようにします。病理組織検査所見を見るときに役立ちます。
  

   

  生検での病理組織像を参考に、切除する深さを見極めます。

  病理で癌細胞は脂肪組織まで達していません。筋膜上で切除すれば
  十分に取り切れると考えました。

  手術前のプランから勝負は始まっています。

  剪刃で切除するより、メスで組織の抵抗を指先に感じながら切除した
  ほうが、正確に病変を切除することができます。筋膜が露出しています。
  

   

  切除中に指で検体の裏面を触り、硬く触れないことを確認することも
  重要な操作です。

  切除しました。この検体を病理組織検査に提出します。
  

   

  検体の裏面です。黒く透けていません。問題なく取りきれていることが分かります。
  癌組織が厚い脂肪組織でカバーされているからです。
  

   

  切除部を皮弁で再建します。吸収糸（5-0 PDS）で皮弁のポイントを
  中縫いします。皮弁の色に気を使います。
  

   

  ドッグイヤーなどあまった部分を切りながら、6-0 黒ナイロンで
  皮膚縫合します。
  

   

  話が変わりますが、

  驚くくらい大きく病変を切除して、前額正中皮弁で再建する症例発表を学会で
  見ることがあります。

  そうした症例は、皮膚科医が切除にも立ち会わず、最初から形成外科に丸投げ
  するケースに多い気がします。

  基底細胞癌のタイプを正確に診断して、必要最小限に病変を切除、より侵襲が
  少ない再建法を選択することが本道です。

   

  病理組織のプレパラート標本です。糸でマーキングすることで、切除断端が陽性
  （取り残しあり）だった場合、陽性部分がどこかが分かります。
  

   

  病理組織検査の弱拡大像です。青紫に見える塊が基底細胞癌です。
  水平方向、垂直方向とも完全に取り切れています。
  

   

  現在は皮弁のtrap door deformity を予防するため、レストン（スポンジ）で圧迫しています。
  半年もすれば、創はかなり目立たなくなります。

  基本的には、皮膚癌治療は個人クリニックではなく大学病院レベルで行ったほうが
  よいでしょう。

  ときどき、強いご指名を受けたり、知り合いの先生からご紹介があるので執刀している
  というのが現実です。指名料いただきますよ（笑）。

  今回のブログは、これから皮膚外科を始める若き皮膚科医へのメッセージです。
  大きなお世話かな（笑）。

• おでこの脂肪腫

  2013-09-16 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  久しぶりに脂肪腫のブログを書きます。
  ブログに協力していただき、本当にありがとうございます。
   
  ちょっと不可解な出来事がありました。
   
  一宮市に在住の48歳の男性のかたです。
  おでこのできものが気になり、某病院の形成外科を受診。
   
  そのできものを取ると神経が切れて顔が変形するかもしれない。
  手術はしないほうがよい、と担当医に言われたそうです。
   
  そんなバカな・・・。
   
  48歳男性。左前額が膨らんでいます。
  
   
   
  おでこにできる皮膚腫瘍は脂肪腫、粉瘤の頻度が多いです。
  眉毛付近なら石灰化上皮腫。
   
  触るとなだらかに軟らかく、脂肪腫を疑いました。
   
  エコー検査です。高エコーのmass が骨膜上に局在。脂肪腫の像。
   
   
  前額の脂肪腫を摘出して顔が変形することはありません。
   
  患者さんには
  「前の病院のことは忘れましょう。皮膚腫瘍を専門とする私がきっちり
  治します。おでこの脂肪腫は筋肉の下にあるので筋肉も切開します。
  縫合するので問題はありません。病変が深いので手術の後に腫れる
  ことがあります。1～2ヶ月は傷付近の感覚が鈍いですが、
  顔は変形しません。ただし、傷は少し残ります。」と説明しました。
   
  前額のしわに沿って、皮膚を最小限切開します。
   
  前額の脂肪腫はほとんどが前頭筋下で骨膜にへばりつくように
  局在しています。
   
  前頭筋にダメージを与えることなく切開することが、
  この手術のポイントです。
   
  私はサージトロンのエンパイアニードルで筋層を切開します。
  
   
   
  筋層の走行に沿い、縦に切開する方法もありますが、皮膚の
  開きが狭くなるので、私は横方向に切開します。
   
  骨膜より脂肪腫を丁寧に剥がし取ります。
  ここで出血させないことが腫れを少なくするポイントです。
  
   
   
  摘出した脂肪腫です。きれいに取れています。
  
   
   
  患者さんから再発しませんかと質問されることがあります。
  下手な医師が手術すると再発します、と答えています。
   
   
  吸収される糸で筋層を縫合します。
  
   
   
  吸収糸で真皮縫合を正確に行います。
  
   
   
  手術翌日に受診してもらいました。
   
  皮下血腫もなく、経過は良好です。
  もちろん、顔の変形などありませんよ（笑）。
   
  前額の脂肪腫にサージトロンのエンパイアニードルを使うように
  なってから、腫れなどの術後侵襲が明らかに減りました。
   
  たかが、前額の脂肪腫ですが、症例を一つずつていねいに治療
  していると、いろいろな工夫が生まれてきます。
   
  「よりダメージが少なく、より傷痕がきれい」
  そんな手術を提供していきたいです。

• 脂肪腫 TWINS

  2012-10-18 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  脂肪腫のブログは封印していましたが、患者さんから載せて欲しいと
  逆指名がありましたので筆を取りました。
   
  41歳の僧侶さん。右肩のしこりが主訴です。
  
   
   
  診察の実況中継
  私　　 「しかし、ずいぶんと育てましたね～」
  僧侶　「どんどん大きくなってきました。もう限界です。取って欲しいです。」
   
  私　　 「さすがにここまで大きくなると・・・。」
  僧侶　「何とかなりませんか？」
   
  私　　 「いや～、あんまり大きいのは大学病院とかで手術したほうがよくないですか？」
  僧侶　「ホームページでは大きな脂肪腫が取られていました。」
  私　　 「まあ、ホームページだと簡単そうに見えるんですよ。ウソは書いてないですけど。」
   
  僧侶　「ホームページを見てここのクリニックで取ってもらうと決めて来たんです。」
  私　　 「そんな、勝手に決めて来られても・・・。」
   
  僧侶　「・・・。」
   
  禅問答ならぬ、お互いの駆け引きが続きます（笑）。
   
   
  右肩の脂肪腫の皮膚エコー診断
  脂肪腫（白い固まり）の内部エコーは均一。臨床でも皮膚に凹凸はなく硬さも均一。
  以上の所見から脂肪肉腫は考えにくい。下床の三角筋との癒着も強くはない。
  
   
   
  とりあえず4cm 皮膚切開することにしました。ここから写真は横向きになります。
  
   
   
  指を上手く使い鈍的剥離で脂肪腫を出します。
  
   
   
  なんと脂肪腫が２つ。双子や！
  
   
   
  なんとか全摘しました。これだけの脂肪腫がこの切開線ならまずまずでしょうか。
  
   
   
  脂肪腫もこれだけ育つとそれをつつむ被膜も厚くなります。
  
   
   
  きっちりと全摘するのがプロの皮膚外科医です。
  
   
   
  皮下に血抜きのドレーンを留置。真皮縫合をきっちりと合わせてから皮膚縫合します。
  
   
   
  二つに大きく分かれた脂肪腫は珍しいです。 LIPOMA TWINS
   
  僧侶さんには随分と感謝されました。手術中は全てを忘れ無心で執刀します。
  まさに涅槃寂静の世界でございます。
   
   
  【追　記】　反省を込めて。
  病理組織標本を確認すると通常の脂肪腫よりも脂肪細胞の核がやや大きいのが気になりました。
  私が最も信用するA医科大学附属病院病理部 H先生に診断をお願いしました。
   
  脂肪腫（spindle cell lipoma）を疑うが脂肪肉腫（well diff. liposarcoma）を完全に否定でき
  ないとのことで免疫染色（CD34）を追加しました。CD34 にてspindle cell は強陽性であり
  脂肪腫（spindle cell/ pleomorphic lipoma）と診断。良性だが大きいので局所再発の可能性
  は完全には除外できないとのコメントでした。
   
  僧侶さんにはそのままを説明ました。
  一塊としてきれいに摘出しているので再発の可能性は少ないと考えますが最低1年間は通院する
  ように説明しました。完全に摘出した自信はあります。
   
  今回の症例から反省すべきことがあります。
  あまりにも大きな脂肪腫はやはり総合病院で造影MRI 検査を行い脂肪肉腫の鑑別をしてから執刀
  にあたるべきであり、個人クリニックでの手術は控えたほうがよいと痛感しました。

• 再びサージトロン dual EMC

  2012-06-15 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  クリニックに2台仲良く並んでいます。私はサージトロンのヘビーユーザーなのです。
  
   
  サージトロンdual EMC 。禁断の扉を開けてしまいました。
  スタン式モノポーラフォーセップで鶏肉の皮と身を剥離しているところです。
  
   
  つまんで止血凝固することもできます。一人何役もこなす凄いヤツです。
  
   
  鶏肉の身（筋組織）を切開します。熱ダメージが少なくきれいな切れ味です。
  この操作は筋層内の脂肪腫摘出、目の下のたるみ取り（経結膜脱脂術）にいきてきます。
  
   
  cut/coag モードでの切開。cut モードよりはやや焼痂がつきます。
  
   
  エンパイアニードルでの切開。この切れ味は感動的ですね。
  
   
  炭酸ガスレーザー（エスプリ　JMEC社）で切開しました。
  なるべく侵襲が少なくなるようSP（スーパーパルス）モードでfocous 焼灼しました。
  
   
  実は炭酸ガスレーザーのほうがずっとダメージが大きいのです。ちょっと驚きです。
   
  スタン式モノポーラフォーセップとエンパイアニードル。
  この二つは皮膚外科手術を大きく変える可能性を秘めていますね。
   
  今回の格言。食べ物は大切にしましょう。

• サージトロン dual EMC　筋膜下脂肪腫への応用

  2012-04-03 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  毎日、ばりばりサージトロンdual EMC を使用しています。
  ちょっと面白い使い方を見つけました。
   
  右背の脂肪腫です。違和感があるそうです。
  触診でとても深く触れます。ひょっとして・・・？
  
   
  エコー検査です。僧帽筋の筋膜（白い複数の線に見えています）の下に脂肪腫は局在。
  僧帽筋を圧迫しています。違和感があるはずです。
  
   
  メスで皮膚を切開したあと、僧帽筋の筋膜をStan式モノポーラ・フォーセップで
  切開します。切開した筋膜の下に黄色い脂肪腫が見えます。
  
   
  モノポーラ・フォーセップで脂肪腫を僧帽筋から分けます。
  出血がなく、とても侵襲が少ないです。
  
   
  つるりと取れました。筋膜下の脂肪腫はやや手強いですがサージトロン dual EMC が
  あれば心強いです。
  
   
  筋膜をバイクリル（吸収糸）で縫合してドレーンを筋層内に留置して手術は終了です。
  翌日にドレーンを抜去しましたが出血はほとんどなかったです。
   
  サージトロン dual EMC でより負担が少ない手術ができそうです。