名古屋市鶴舞の皮膚科・美容外科
SSクリニック

診療だよりの記事一覧

• 整形外科エコーライブ講習会

  2009-06-15 UP!     カテゴリー：診療だより

  整形外科エコーライブ講習会に参加してきました。
  講習会は土曜日に開催されることが多く、あわただしく土曜日の外来を終えダッシュで愛知県産業貿易館へ行ってきました。愛知県臨床整形外科医会と株式会社メディカルK 超音波推進部さんの共催です。

  レベルの高い講習会ですね。
  靭帯、関節、骨、神経は皮膚科領域で扱う機会は少ないこともあり、内容の半分も理解できませんでした。がびーん。でも逆に燃えてきました。
  中部学院大学　リハビリテーション学部　林　典雄教授と名古屋スポーツクリニックの杉本　勝正院長のご講演を聞くことができました。林先生は運動器超音波の機能解剖、杉本先生はエコーの臨床応用（スポーツ障害、外傷など）をメインにお話されました。

  とても刺激になりました。
  皮膚科はひ弱な先生たちが多く、内輪でちまちまとやっているように見られがちです。
  やはり他科のフィールドに出て行かないと！！

  超音波の応用範囲の広さとそのポテンシャルを改めて感じさせられました。

  杉本先生の発言で印象の残ったフレーズです。
  ・ レントゲンで骨に異常がないです。湿布を貼って安静に。こんな整形外科ではだめ！
  ・ 超音波の黒い部分（浮腫などのダメージ）を見つけろ！
  ・ 超音波検査が診察レベルを向上させる。
   
   
  林　典雄先生の運動器超音波のレクチャーはとても興味深かったですよ。
  神経の同定など勉強になりました。
  
   
   
  さっそくSSクリニックでトライしました。使用するエコーはLOGIQ Book XP Enhanced です。
  プローブを前腕と垂直にして正中神経を同定します。私の左腕です。
  
   
   
  写真の中央、やや上側にあるブドウの房状に見えるのが正中神経です。
  神経を横軸に同定します（横断像）。
  
   
   
  プローブを前腕と同じ方向にして、同定した正中神経の走行を追っていきます。
  
   
   
  写真で緑と黄色の印が付いているのが正中神経の長軸像です。約2mmの太さです。
  前腕の中枢側にプローブを移動していくと神経が筋層間をもぐっていくのが分かります。
  
   
   
  また講習会の内容に戻ります。実際に被験者をエコーで観察しながらのライブ講習会は
  迫力満点です。写真の先生は名古屋スポーツクリニックの杉本正勝院長です。
  
   
   
  名古屋スポーツクリニック　杉本正勝院長とのツーショットです。
  杉本先生のクリニックは本当に素晴らしいですよ！
  スポーツ障害の治療、リハビリで中日のプロ野球選手がたくさん訪れています。
  
   
   
  エコーは奥が深く、また楽しくもあります。
  少し分かったかなと思うとまた自分の無知に突き当たります。この繰り返しです。
  私ももっとエコーに精通して皮膚科の日常診療に役立てたいです。
   
   
  追伸
  講習会の後に杉本先生からメールを頂きました。
  杉本先生もWaiter-Waiter（鶴舞のショットバー）によく行っているとのこと。
  Waiter-Waiterは隠れた名店です。仕事に疲れた身体と脳を癒す大人のオアシスです。
  天野マスター、お店で暴走しないようセーブしますのでこれからも飲ませてくださいね（笑）

• わきが　多汗症　ボトックス治療　【実際の施術】

  2009-06-07 UP!     カテゴリー：ボトックス, 診療だより

  3月～6月はワキボトックスを希望される人がとても多いです。
  ワキの汗がシャツに滲むのは不快ですよね。
   
  両脇にボトックスを注入することで発汗は6～8ヶ月くらい抑制されます。
   
  ボトックスは顔面表情筋によるしわ治療として有名です。
  神経筋シナプスにおいてアセチルコリンの放出を阻害して筋肉の弛緩性麻痺を生じてしわを出づらくします。
   
  発汗にもアセチルコリンが関係しているため多汗症にボトックスが有効なのです。
   
  皮ふ科SSクリニックでのワキ多汗症のボトックス治療の施術について書きます。
  これから治療を受けたいと思っている人が具体的なイメージを持って頂けたら幸いです。
   
   
  38歳の女性のかたです。この時期はシャツが汗でべたついてお困りのうようです。
  ワキのやや上側にじんわりと汗がにじんでいるのが分かりますか？
  
   
   
  汗腺にはエクリン汗腺とアポクリン汗腺があります。ワキはその両方の汗腺が分布しています。
  局所多汗症はエクリン線が関係しており、わきのにおいはアポクリン汗が分解されて生じた低級脂肪酸が
  主因とされています。
   
  下の図の下方にある白子の卵のようなものが汗腺の分泌部です。
  この部分にボトックスが作用すればよいのでしょう。
  
  （Feneis 図解解剖学事典　第２版　医学書院より引用）
   
  アポクリン汗腺は真皮深層を中心に分布しています。エクリン汗腺はそれよりやや浅いところにあります。
  私は真皮深層ををイメージして針を注入します。脂肪層では深すぎます。
  注入する深さがとても大切です。
   
  注）エクリン汗腺はコリン作動性（アセチルコリンが関与）、アポクリン汗腺はアドレナリン作動性と考え
  られていますが、アドレナリン・アセチルコリン二重支配説もあります。
  
  （写真は「手術」　第45巻　第6号　美容外科の正しい知識　金原出版より引用）
   
   
  まずワキ毛が生えている範囲マーキングします。
  それからワキのしわに沿って5mm幅に区分けするようにマーキングします。
  
   
   
  使用する針は30Gの1インチ針です。1インチの長い針を使用するのがコツです。
  
   
   
  皮膚と平行に真皮深層に注射します。
  皮膚と垂直に注射する方法もありますが、液ダレが多くボトックスのロスが多いです。
   
  時々針を持ち上げて針の深さを確認します。
  アイスキューブで冷却しながら30Gの細い針で注射します。
  
   
   
  ちょうどよい深さに注射するにはルーペと無影灯（手術用の光）が必要です。
  左手でワキの皮膚に緊張をかけて丁寧に注射していきます。
  
   
   
  針は30度くらいに角度をつけると打ちやすいです。
  
   
   
  特に汗の多い部分にしわと縦方向にマーキングを加えてボトックスを追加注射します。
  発汗が著明な部分にボトックスがクロスしてより密に注入されます。
  
   
   
  私がワキに注入するボトックスの量は片側25単位、両側で50単位です。
  正しく施術すればこの量で十分効果がでます。
   
  この単位以下だと効果の持続期間が短くなってしまいます。
   
  ボトックスもダンピング合戦が激化しています。
  治療を受ける前に何単位注入してくれるのかお聞きになるとよいでしょう。
   
  効果は6～8ヶ月くらい、治療前の発汗量を10とすれが発汗量が2くらいまでは減少します。
   
  ボトックス注射を数回繰り返すことでワキの汗が半永久的になくなると宣伝広告している
  美容外科があります。そんなことは絶対ないですよ！
   
  皮ふ科SSクリニックでのワキのボトックス治療は両側で63,000円です（初診料は別途）。
  片側ではなく両側の料金です。念のため（笑）。
   
  ワキの汗でお困りの方、お気軽に当院へお電話ください。
  全例、私が責任を持って施術します。バイト君は雇いませんのでご安心くださ～い。
   
   
  参考文献
  ボツリヌストキシン・ハンドブック　Kate Coleman Moriarty著　克誠堂

• Qスイッチルビーレーザー 【実際の施術】

  2009-05-27 UP!     カテゴリー：しみ(ルビーレーザー), 診療だより

  今回はQスイッチルビーレーザーの実際の施術についてです。
  前回のブログでも書いたように老人性色素斑（しみ）に最も有効な治療はQスイッチルビーレーザー治療です。アメリカでは大企業のCEOたちはこぞって肌の若返り治療を受けています。美容大国アメリカでは若く見えることがステータスでもあるのです。
  皮ふ科SSクリニックでも男性でしみ治療を希望されるかたが増えています。
   
   
  ６1歳の男性のかたです。以前より右頬部のしみが気になっていたとのことです。
  しみは中央部がやや厚くなっています。老人性色素斑の一部が脂漏性角化症に進行した臨床像です。このタイプのしみはフォトフェイシャルでは治りません。
  
   
   
  THE RUBY Z1（Qスイッチルビーレーザー）の出番です！
  しみは濃いので最低出力の4Jで照射しました。これでも十分IWP（Immediate Whitening Phenomenon）と呼ばれる白くなる現象が出現します。
  
   
   

  照射後は軟膏を外用して医療用テープを貼ります。原則として１０日間テープはつけたままです。施術後のPIH（炎症後色素沈着）を予防するためです。
  
   
   
  今回は照射５日後に来院してもらいテープを交換しました。照射部が痂皮（かさぶた）なっているのが分かりますか？　この段階では痂皮は絶対に剥がしてはいけません！！
  
   
   
  さあ、いよいよ１０日目が来ました。テープを取るこの瞬間がとても楽しみです。
  しみが痂皮となりテープといっしょに剥ぎ取られていきます。
  
   
   
  しみは見事に取れました！エクセレント！！
  この時期はやや発赤がありますが時間とともに落ち着いていきます。
  このようにレーザー治療は適正な照射モード、照射後のケアが揃って完結するのです。
  
   
   
  レーザー治療は痛くないですかとの質問をよく受けます。輪ゴムで肌を軽くはじく感じですね。私は患部をアイスキューブ（氷）で冷却してからレーザー照射しています。これにより施術の痛みは最小限に抑えられます。葛西健一郎先生のアイデアです。
  
   
   
  皮ふ科SSクリニックの冷凍庫には常時アイスキューブがたくさん用意してあります。
  スタッフが一生懸命作ってくれるのです。
  
   
   
  皮ふ科SSクリニックはしみ治療に本気で取り組んでいます。
   
  しみでお困りの方はお気軽に皮ふ科SSクリニックにお電話ください。
  最後まで責任を持ってフォローさせて頂きます。

• 【しみの治療】　Qスイッチルビーレーザー

  2009-05-21 UP!     カテゴリー：しみ(ルビーレーザー), 診療だより

  私がこだわっている治療の一つがしみ治療です。
   
  しみと言ってもたくさんの種類があります。
  老人性色素斑（日光黒子）、雀卵斑、肝斑、太田母斑、後天性真皮メラノサイトーシス(ADM)、外傷性刺青、炎症後色素沈着などなど。

  この中でも治療頻度の高い疾患は老人性色素斑です。
  このしみ（老人性色素斑）治療のゴールデンスタンダードはQスイッチレーザーです。

  ちょいと小難しい話をします。
  Qスイッチとはレーザー共振器に特殊なシャッターを取り付けることにより光エネルギーを
  十分に蓄積して、瞬間的にパルス幅の狭い大出力のレーザー光を照射するものです。
  この方法により通常はms（ミリセカンド：10-3秒）程度のパルス幅を、数十ns（ナノセカンド：10-9）まで短縮することができます。
   
  パルス幅の短い大出力のレーザーを照射することにより周辺正常組織へのダメージが少なく、変性や瘢痕を形成せずにしみのみを有効に治療できるのです。

  医療用Qスイッチレーザーとしては、Qスイッチルビーレーザー（QSRL）のほかに、Qスイッチアレキサンドライトレーザー（QSAL）、QスイッチNd:YAGレーザー（QSYL）があります。
   
  波長の長さはQSYL（1064）＞QSAL（755）＞QSRL（694）＞QSYL（532）の順です。
  ルビーの694nmという波長がメラニンの吸収率が最も高いです。
   
  照射時間はQSYL（10ns）＜QSRL（20ns）＜QSAL（50～100ns）の順に短いです。

  しみ治療において日本で最も有名な葛西健一郎先生（葛西形成外科　院長）は真皮メラノサイトや刺青粒子を破壊するにはQSRLの20nsくらいが「ちょうどよい」のではないかと述べられています。波長だけではなく照射時間も重要なファクターなのです。
   
  その他の重要なポイントとして「実用フルエンスにおけるスポットサイズ」を指摘しています。
  スポットサイズはある程度大きいほうがよいのです。
   
   
  第59回日本皮膚科学会中部支部学術学会にて葛西先生と（右端の大きな先生です）。
  しみ治療に関して葛西先生から実に多くのことを学ばせてもらいました。
   
   
  前置きが長すぎました。
  私はQスイッチルビーレーザー（JMEC社　The Ruby Z1）を購入しました。
  波長694nm、パルス幅20ns、スポットサイズ6mmとすべてがしみ治療に理想的です。
   
  ルビー、アレキサンドライト、YAGといくつも使用した経験を踏まえての最終判断です。
  スタッフもルビーレーザーの切れ味のよさに興奮しています（笑）
  
   
   
  ルビーレーザーは他のQスイッチレーザーよりデリケートな機器でありメンテナンス費用などもかさみます。美容外科の先生がたの多くはQスイッチYAGレーザーを使用しています。
   
  私は真面目な皮膚科医です。コストが高くなってもしっかりと結果を出す治療を提供したい。
   
  The Ruby Z1は厚労省の薬事承認が取れています。いわゆる‘しみ’は自費診療になりますが、太田母斑、扁平母斑、異所性蒙古斑、外傷性刺青などは保険診療が可能です。
   
  しみ治療、そろそろ本気で考えませんか？
   
   
  参考文献
  しみの治療　　葛西健一郎　文光堂
  Qスイッチルビーレーザー治療入門　　葛西健一郎　文光堂
  Visual Dermatology 【しみはどこまできれいになるか？その理論と実際　治療法編】
  2005年8月号　秀潤社
  皮膚科診療プラクティス 17 Rejuvenationの実際　　文光堂
  若返り美容医療の実際　永井書店　　編集　窪田潤一郎　永井書店

• 脂肪腫 season 2

  2009-04-29 UP!     カテゴリー：皮膚腫瘍, 診療だより

  脂肪腫で当院を受診された患者さまからよく言われることがあります。
  どの科を受診すればいいのか分からない。外科なのか整形外科なのか？
   
  皮膚科で手術してくれるとは思わなかった・・・
   
  私は勤務医時代から脂肪腫の手術も数多く手がけてきました。
  その時の経験で感じたことがあります。
   
  ①脂肪腫は頭、後頚部、背、肩、下腹部、前腕によく見られる。
  　 その中でも肩、下腹部の脂肪腫は大きく育っていることがある。
  ②背部の脂肪腫を摘出すると肩こりの軽減を感じる人がいる。
  ③臨床的に脂肪腫と思っても病理組織検査で脂肪肉腫と診断されることがまれにある。
   
  脂肪腫は良性腫瘍です。
  しかし大きくなると整容的に具合が悪いので肩、下腹部の脂肪腫は早期に摘出するようにしています。
  皮膚科医として脂肪肉腫（間葉系のがん）を見逃すことは許されないので全例を病理組織検査に
  提出しています。
   
  当院で行う脂肪腫の治療を供覧します。
  脂肪腫の摘出術を受けたい患者さんに治療のイメージをお伝えすることができれば嬉しいです。
   
  左鼡径部（股の付け根）の脂肪腫です。触ると柔らかい腫瘍です。
  
   
   
  大きく切開して摘出するのが一般的です。しかし私は皮膚腫瘍のプロフェッショナルです。
  傷を最小にすることをいつも心がけています。腫瘍の中央に11番メスで小切開を加え、
  揉みだして腫瘍を露出させてます。（上の写真と向きが違います）
  
   
   
  摘出した検体です。なんともかわいらしい形ですね。
  
   
   
  傷はわずか5mm程度です。創は何ミリまで縮小できるのか？
  限界にチャレンジしたいですね。
  
   
   
  真皮縫合を丁寧に行うので創はほとんど目立たなくなります。
  手術の所要時間は15分くらいです。
  
   
   
  左肩の脂肪腫です。かなり大きく手強い症例です。肩の脂肪腫は下の筋膜と癒着していることが
  多く切開を大きく取らざるを得ないです。しかし、本心では最小切開で摘出したい。
  特に肩関節付近は術後に創が瘢痕ケロイドとなりやすいのです。
  
   
   
  このような症例で心強い武器が皮膚エコーです。LOGIQ Book XPの出番です。
  脂肪腫の末梢側（肩関節と反対方向）は筋膜と癒着がなさそうです。
  （黄色の矢印が筋膜です）
  
   
   
  肩関節付近の脂肪腫は筋膜と癒着がありそうです。癒着があるかどうかは肩を動かしてもらい
  腫瘍と筋膜との引きつれの有無で判断します。黄色矢印の筋膜が引きつれています。
  こうして術前のエコー検査で腫瘍の三次元的なイメージを頭にインプットします。
  
   
   
  肩関節方向には傷を伸ばしたくないので腫瘍の中央部にのみ切開します。
  周囲を揉むと脂肪腫が飛び出てきました。
  
   
   
  ここからがポイントです。
  スーパーメッチェンで周囲を剥離します。出血しないようなるべく鈍的に剥離を進めます。
  
   
   
  皮膚エコーの情報を参考にしながら腫瘍の底面を指で鈍的に剥離します。
  この指での剥離はとても有効です。院長のゴールドフィンガーの出番です。
  
   
   
  脂肪腫がどばっと出てきました。
  
   
   
  露出した左肩の三角筋です。指で鈍的に剥離したため筋肉には損傷がありません。
  
   
   
  ずいぶんと大きな脂肪腫ですね。これだけ大きいと病理組織検査で脂肪肉腫と鑑別することが
  大切です。今までは脂肪腫のためカッターシャツが着づらかったとのことです。
   
  これでもう大丈夫です。　写真は脂肪腫の表側と裏側です。
  
  
   
   
  腫瘍の治療で最も大切なことは腫瘍の完全摘出です。できれば傷も小さいとよりいいですね。
  
   
   
  脂肪腫は皮膚良性腫瘍です。腫瘍なので少しずつ大きくなります。
  邪魔になり腫瘍が気になりだしたら治療を受けるタイミングだと思います。

• 超音波検査　LOGIQ Book XP

  2009-04-23 UP!     カテゴリー：その他, 診療だより

  超音波診断装置（LOGIQ Book XP）がクリニックの仲間に加わりました。
  清水の舞台から飛び降りるつもりで思い切って購入しました。
   
  皮膚腫瘍のスペシャリストを自負する院長としてどうしても導入したかった医療機器です。
  私も今まで色々と使いましたが従来の超音波診断装置にくらべてかなりコンパクトです。
  プローブも軽く皮膚腫瘍の診断にはもってこいです。

  もちろん保険適応（D215 超音波検査 2 断層撮影法 ）が可能であり、CT、MRI検査に比べるとずっと検査費用が低いです。また動的な検査が出きるのも超音波診断の特徴です。
   
  カバーを閉じるとこんなにコンパクトです。小回りが抜群です。
  
   
  画像はかなりいいですよ。
  カラードップラー法もできますので血管腫も鑑別可能です。
  撮影した写真は患者さまにお渡しするようにしています。
  
   
  アップに耐える顔ではありませんが・・・　　めんそ～れ。
  このプローべ（院長の右手）を見てください。とても小さく軽量です。
  
   
  すこし症例を提示します。皮膚腫瘍の王様、粉瘤です。形が丸く、境界が明瞭です。後方エコーの増強と両外側陰影（腫瘍の両外側から下に伸びる線状の黒い影）が見られます。
  
   
  下の写真は女性の腋窩部に見られた化膿性汗腺炎の像です。
  化膿性汗腺炎は化膿性粉瘤とよく誤認されます。エコー像が粉瘤のそれとは明らかに違いますね。境界が不整なのが鑑別のポイントです。内容物が膿瘍なので後方エコーの増強がより強くでます。またcyst構造ではないため両外側陰影も見られません。
  
   
  このように超音波検査（皮膚エコー）は腫瘍の性状だけではなく、腫瘍と感染症の鑑別診断にも大変有用です。感染症は時に腫瘍のような感触を呈するものです。
   
  超音波診断装置の導入で皮ふ科SSクリニックがますますパワーアップしました。
  皮膚腫瘍でお困りの方はお気軽に当院にお越し下さい。